Методы определения опухоли. Диагностика раковых заболеваний. Эндоскопические методики диагностики

Разработка наиболее простых, доступных и одновременно со­вершенных и достоверных методов диагностики опухолей, внедрение их в практику общелечебной и онко­логической сети является первоочередной задачей органов здра­воохранения. Злокачественные опухоли, диагностированные в ранней ста­дии, при современных возможностях комплексного лечения изле­чимы. Эффективность лечения рака зависит, в первую очередь, от своевременности диагностики опухолей.

Основные условия, обеспечивающие правильный и ранний диагноз злокачественных новообразований, сводятся к следую­щему.

1. Опухоли развиваются на патологической основе, и поэтому важны знания и симптоматики предопухолевых забо­леваний.
2. Для диагностики предрака и рака обязательно освоение и применение всего комплекса клинических и специальных методов обследования онкологических больных.

Большинству злокачественных опухолей обычно предшествуют . Поэтому ранние клинические симп­томы могут быть в равной мере характерны как для доброкачест­венных новообразований, так и злокачественных опухолей.

Обязательно должны проводиться различные виды лаборатор­ных исследований - мочи, крови, кала, состояния функции пе­чени, поджелудочной железы, изучение гормонального зеркала. Только при комплексном обследовании больного можно осущест­вить раннюю и своевременную диагностику опухолей.

Такие организационные мероприятия, как повышение онко­логической настороженности среди населения и групповые про­филактические осмотры лиц, достигших 30-35-летнего возраста, диспансерное наблюдение за больными, страдающими упорно протекающими хроническими заболеваниями, в значительной мере способствуют постановке своевременного диагноза.

Важна перестройкаи мышления , необходимость освободить их от «необоснованного опти­мизма» и добиться повышения онконастороженности, прежде всего при обследовании больного необходимо исключить диагноз злокачественной опухоли, а затем уже думать о другом заболевании.(«При сомнении в диаг­нозе - думать о раке»).

Как заключительный этап при диагностике опухолей наибо­лее трудных локализаций, особенно внутренних органов, приме­няется хирургический метод диагностики опухолей: чревосечение, торакотомия и пункция.

Диагностика опухолей и правильная оценка ряда признаков во многих случаях представляют значительные трудности. Большой процент ошибок в диагностике опухолей особенно убеди­тельно свидетельствует об этом. Между тем, возможно, ни в одной другой области ошибки в диагностике не ведут к таким печальным результатам, как в онкологии. В связи с этим совершенно зако­номерно стремление осветить классические методы обследования онкологических больных и обратить особенное внимание на при­знаки, которые могут помочь в постановке раннего и правильного диагноза.

При развитии раковой опухоли существует определенная этапность: вначале возникает гиперплазия эпителия, потом наступает его атипия, что и является источником погружного роста в ткань органа. Дальнейшее развитие процесса осуществляется путем развития первичных очагов с последующей малигнизацией, которую, как правило, можно наблюдать в начальных стадиях возникно­вения рака. Начавшийся погружной рост обычно прогрессирует, и в дальнейшем происходит разрушение нижележащих слоев тка­ней органа.

Под термином «ранний диагноз» надо понимать, что характер процесса установлен в тот период развития опухоли, когда нет еще поражения подлежащих тканей, то есть когда новообразова­ние имеет вид бугорка, например, на поверхности измененной сли­зистой оболочки или в области края язвы желудка.

В тех случаях, когда нет еще поражения опухолью лимфоузлов и отсутствуют отдаленные метастазы, мы говорим, что диагноз по­ставлен «своевременно», но при этом поражение органа может быть более или менее значительным.

Выраженным следует считать такое поражение опухолью, при котором имеется разрушение подлежащих тканей. На этом этапе развития заболевание может быть диагностировано как клини­ческими, так и рентгенологическими и морфологическими методами.

Во избежание ошибок в диагнозе необходимо применять комп­лекс диагностических методов, так как при ранних стадиях в большинстве случаев ни один диагностический прием, применяе­мый в отдельности, не дает достаточных оснований для утвержде­ния или же отрицания диагноза злокачественного новообразова­ния.

Клиническое обследование с учетом анамнеза, физикальных данных в сочетании с морфологическими, рентгенологическими, биохимическими и другими методиками исследования имеет боль­шое значение для постановки правильного диагноза.

Учитывая, что достоверных и ранних признаков рака нет, а также то, что злокачественные опухоли в подавляющем большин­стве случаев развиваются на почве предшествующих заболеваний, необходимо обращать внимание на все симптомы, изменившие объективное или субъективное состояние больного.

По этому поводу Н. Н. Петров писал: «… врагом верных диаг­нозов является необоснованный оптимизм… Этот оптимизм про­является в том, что врач желает диагностировать заболевание как доброкачественное.

Эрозия шейки матки, фиброаденома молочной железы, простая лейкоплакия языка, язва или хронический катар желудка, а не рак перечисленных органов, вульгарный лимфаденит, а не мета­стаз в лимфатическом узле - вот наиболее частые примеры опти­мистических диагнозов.

Опасность таких диагнозов состоит в том, что они создают са­моуспокоенность, не побуждают к особо старательной проверке и приводят к потере благоприятного для лечения времени».

В целях своевременного распознавания опухолевой болезни обоснованно выдвинули положение об онкологической настороженности во врачебном мышлении, вклю­чающей три момента:

1) подозрение на наличие рака,

2) тщательное собирание анамнеза,

3) использование обязательных методов исследований.

В дополнение к сказанному следует указать, что онкологиче­ская настороженность должна обязательно включать активное участие населения. Внимательное отношение к своему здоровью каждого взрослого человека, знакомство широких кругов насе­ления с начальными симптомами опухолевой болезни и свое­временное обращение к врачу являются главнейшими условиями ранней диагностики опухолей. Это достигается планомерным, вдум­чивым и энергичным проведением санитарно-просветительной работы.

Исключить диагноз рака врач имеет право лишь после приме­нения всего комплекса современных методов исследования.

Комплексный метод раннего и своевременного распознавания опухолевой болезни должен складываться из первоочередного применения наиболее простых и безвредных для больных методов исследования - клинического, цитологического, рентгенологиче­ского, а также использования общедиагностических тестов (поля­рография). В случае неясности картины нужно использовать дополнительные вспомогательные методы эндоскопического иссле­дования - , эзофагоскопию, бронхоскопию, ректороманоскопию, цистоскопию и др. В дальнейшем должны быть применены пункционная либо эксцизионная биопсия со срочным исследованием, а в случае необходимости - диагностические .

Клиническое обследование онкологического больного заклю­чается в изучении данных анамнеза, осмотре, пальпации, паль­цевом исследовании, перкуссии, аускультации, лабораторных анализах (кровь, моча, желудочное содержимое, кал, мокрота, выделения из гениталий, функциональные пробы).

Предложена обстоятельную схему для собирания анамнеза у онкологических больных, кото­рая включает следующие данные:

1) частота наличия злокачественных опухолей у родственников больного, локализация опухолей, причины смерти;

2) частота отдельных локализаций рака, наблюдаемая в месте рождения или жительства больного, бытовые моменты, могущие способствовать возникновению и распространению некоторых форм опухолей, как-то: индивидуальные неблагоприятные факторы и привычки (прикусывание губы, систематическая травматизация родинок во время бритья, систематические ожоги верхних отделов пищеварительных путей вследствие поспешной еды, си­стематическая длительная задержка дефекации, мочевыделения);

3) профессиональная хроническая интоксикация или травматизация, а также другие канцерогенные факторы;

4) хронические инфекции, интоксикации, травмы, сифилис, туберкулез, гонорея, цирроз, лимфогранулематоз, альвеолярная пиорея, стоматиты, бронхопневмония, цистит, ожоги, ранения, операции;

5) курение, нюхание и жевание табака, систематическое упот­ребление алкоголя, злоупотребление горячими напитками, систе­матические длительные лечебные прижигания, особенно прижи­гание слизистой оболочки полости рта и зева, шейки матки и вуль­вы, заднего прохода и уретры; незаживающие язвы, трещины, экзематозные изменения кожи;

6) беспричинные и бессимптомные опухоли, затвердения в любой части тела;

7) необычные выделения (слизь, кровь, гной в мокроте, рвотных массах, моче, кале) из того или другого естественного отверстия - влагалища, уха, носа;

8) беспричинное бессимптомное исхудание, бледность, сниже­ние трудоспособности, потеря сил, аппетита, плохой сон, снижение настроения и жизнерадостности без всяких видимых причин;

9) беспричинное нарушение функций тех или иных органов (хрипота, кашель, рвота, запоры, бели, кровотечение, которая усиливается и сопровождается ослаблением и даже потерей зрения, рвотой, желтуха, бронзовая окраска кожи со слюноотделением).

Внешний осмотр больного должен проводиться тщательно, систематически и всесторонне. Даже при жалобах на болезненные явления местного характера необходимо осматривать все органы и части тела. Особое внимание следует обращать на состояние и цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Необходимо тщатель­но исследовать не только форму, величину, консистенцию, подвиж­ность и функциональное состояние органа, но и регионарный лим­фатический аппарат.

Увеличение в объеме и уплотнение лимфатических узлов долж­но насторожить врача. В таких случаях необходимы дополнитель­ные методы исследования вплоть до пунктата или же удаления отдельных лимфатических узлов для гистологического исследова­ния.

Необходимо помнить, что раковое новообразование, в первую очередь, характеризуется плотной консистенцией, которую удает­ся установить только прикосновением, поэтому пальпация и паль­цевое исследование всех доступных этому методу областей - кожи, ротовой полости, прямой кишки - должны приме­няться обязательно во всех случаях исследования.

Выслушивание полостных органов необходимо сочетать с данными рентгенологического исследования и полярографии сы­воротки крови, а также с цитологическими исследованиями выделений слизистых оболочек полостных органов.

Огромное место в диагностике опухолей легких, желудочно-кишеч­ного тракта, а также многих других органов принадлежит рент­генологическому исследованию. Благодаря этому методу представ­ляется возможность диагностировать даже небольшие поражения опухолью пищевода, желудка, легких, матки, костей и других органов. Все это диктует необходимость применения новых мето­дов рентгенологических исследований, дающих возможность про­водить массовое обследование больных.

К таким методам относятся: томофлюорография легких, поперечная томогра­фия, тотальная флюорография, крупнокадровая флюорография желудка, легких и пищевода, с успехом используемые при массо­вых осмотрах с целью выявления предраковых состояний и ранних форм рака, а также крупнокадровая рентгенография, метод конт­растной трахеобронхографии, метод введения газа в забрюшинное пространство и метод получения увеличенного изображения при рентгенографии, дающий возможность более тщательно иссле­довать детали снимка.

Одновременно с рентгенологическим методом в онкологической практике обследования больных необходимо обязательно приме­нять методы прямого непосредственного осмотра глазом, воору­женным осветительным прибором, внутренних полых органов: пи­щевода, верхних дыхательных путей, желудка, прямой кишки, мочевого пузыря, матки. Такие методы, как эзофагоскопия, брон­хоскопия, ректороманоскопия, гастроскопия, цистоскопия и кольпоскопия, должны найти более широкое применение в онкологической практике, тем более что эти методы доступны и ими могут овладеть клиницисты различных профилей. Более по­дробное описание принципов применения этих методов будет приве­дено ниже. Ценность методов эндоскопического исследования со­стоит, в частности, в том, что при этом имеется возможность взять кусочек ткани для либо отделяемое органа для цитологического анализа.

Диагностика опухолей с помощью биопсии

Биопсия является одним из наиболее достоверных методов ран­ней диагностики и особенно дифференциальной диагностики опуолей и предраковых состояний. Пренебрежение этим видом исследова­ния может привести к грубым ошибкам в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Однако для установления гистологи­ческого диагноза биопсию необходимо проводить с учетом особен­ностей развития опухоли, характеризующейся инфильтративным ростом. Для исследования должна быть взята не только ткань опу­холи, но и часть ткани, непосредственно к ней прилегающей, то есть нужно брать материал па границе опухоли и «здоровой» ткани.

При всех глубокосидящих опухолях, особенно при злокачественных опухолях молочных желез и сар­комах конечностей, диагностические сомнения разрешаются луч­ше всего посредством соединения биопсии и радикальной опера­ции в один диагностический лечебный процесс. В настоящее время особенное значение приобретает биопсия, при которой заключение гистолога поступает к во время операции, что крайне важ­но для распознавания опухолей молочной железы, желудка, матки и других органов. Проведение такой ускоренной биопсии осуще­ствляется в стационарных условиях. Для этого больного готовят, как для радикальной операции, и после срочного гистологическо­го исследования и в зависимости от его результатов определяют объем операции. Для решения вопроса о характере процесса поль­зуются методом срочной гистологической диагностики опухолей на замора­живающем микротоме. Этот метод можно применять и в условиях отсутствия углекислоты. Для этого применяется более простой и доступный способ замораживания тканей хлорэтилом. Опытный хирург может установить диагноз даже без гистологического исследования по одному макроскопическому осмотру рассеченной опухоли. Если биопсия невозмож­но каким-либо причинам нежелательна, можно воспользо­ваться пункционной биопсией при помощи толстой иглы. Игла для этой дели должна иметь специальную насечку - по типу свистка. Такую иглу нужно вводить в опухоль с мандреном, что­бы в полость иглы не попали вышерасположенные участки ткани. Когда игла достигнет нужного участка опухоли, мандрен извле­кают, и только после этого можно извлечь иглу. По извлечении иглы содержимое ее полости легко вытолкнуть мандреном. Коли­чество полученного таким путем материала всегда бывает доста­точным для проведения гистологического и цитологического иссле­дований.

Иглу для пункционной биопсии легко изготовить из обычной иглы Дюффо. Для этого вблизи острия иглы необходимо сделать насечку. В большинстве случаев для пользования такой иглой не требуется насасывать материал поршнем шприца, так как насечки способствуют попаданию в просвет иглы достаточного для иссле­дования количества материала.

Полученный материал должен быть подвергнут гистологиче­скому исследованию. Этот метод часто дает возможность провести дифференциальную диагностику опухолей и должен широко применяться.

Как заключительный этап клинического исследования боль­ного с целью уточнения диагноза иногда приходится прибегать к пробным операциям (чревосечение, торакотомия). С точки зрения онкологической настороженности эти операции должны применяться чаще, если другие клинические методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии рака или иной злока­чественной опухоли. Эта операция рекомендуется также потому, что она часто из диагностической превращается в лечебную, из­бавляющую больного от страданий.

Макроскопическая диагностика опухолей

Макроскопическая диагностика, проводимая во время опера­ций, имеет очень важное и во многих случаях решающее значение. Не лишне кратко остановиться на основных ориентирах макроскопического исследования удаленной ткани опухоли. Изучение необходимо начинать с осмотра внешнего ви­да опухоли и пальпации.

При наружном осмотре следует обращать внимание:

1) на размер и форму опухоли, характер ее поверхности (глад­кая, бугристая, с сосочковыми разрастаниями);

2) на отношение к окружающим тканям (имеет ли опухоль капсулу, инфильтрирует ли окружающие ткани);

3) на структуру и цвет опухолевой ткани (характер поверхности разреза, очаги размягчений или кровоизлияний); очаги различной плотности ткани (фиброзные тяжи), мелкие с желтоватым оттен­ком включения, различного размера кисты и характер их содер­жимого; характер ткани на разрезе (слизеподобный, полупросве чивающийся);

4) на консистенцию ткани опухоли (плотная, хрящевидная, эластическая, дряблая, мягкая).

При дифференциальной диагностике между доброкачественны­ми и злокачественными опухолевыми процессами имеют значение такие макроскопические признаки.

1. Форма опухоли. Для рака более характерна бугристость с инфильтрацией в окружающие ткани и органы, папилломатозные разрастания на поверхности опухоли;
2. Цвет. Желтоватые вкрапления и серовато-белые островки в опухоли, хрящевидно-плотная консистенция, что на разрезе со­здает впечатление неоднородности структуры (хаотическая струк­тура), характерны для рака.

Темно-бурый цвет опухоли женской половой сферы наводит на мысль о хорионэпителиоме.

Черноватого цвета обычно бывают меланобластомы.

Цвет опухоли, напоминающей «рыбье мясо», наиболее характе­рен для сарком, однако саркомы бывают различного цвета в за­висимости от их природы. Характер поверхности разреза опухоли имеет чрезвычайно важное значение. Слизеподобная поверхность свидетельствует о миксоматозных опухолях, полупросвечиваемость свойственна ряду злокачественных опухолей, однако на­блюдается и при доброкачественных нейрогенных опухолях.

Решение вопроса о диагнозе при макроскопическом исследо­вании должно базироваться не только на анатомических, но и на клинико-анатомических признаках. Только при точном учете всех клинических признаков (характер течения заболевания, скорость роста опухоли, ее подвижность, болезненность) и морфо­логических изменений (цвет, консистенция, структура) можно установить достоверную природу опухоли на операционном столе, что, естественно, позволит составить план рационального лече­ния.

Ранняя диагностика опухолей

Самым большим препятстви­ем в борьбе за раннее распознавание рака является ряд укоре­нившихся среди врачей неправильных взглядов на это заболева­ние. Встречаются случаи, когда врачи не уделяют надлежащего внимания жалобам больных на длительность течения болезни, считая, что если больной долго болеет, то это не рак. Такая мысль является крайне ошибочной; наоборот, в таких случаях необхо­димо быть очень настороженным и не только внимательно обсле­довать больного, но и своевременно лечить его.

Существует также неправильное представление, что состояние больного раком должно прогрессивно ухудшаться, и поэтому не­которое улучшение его состояния понижает бдительность врача, общее состояние больных раком время от времени может улучшаться по разным причинам, в частности, систематическом лечении больных. Хороший, цветущий вид больного вызывает чувство полного успокоения. Ошибочным является также представление о том, что больной злокачественной опухолью должен быть обязательно истощенным, бледным, должен жало­ваться на утомляемость.

Наблюдения за онкологическими больными показывают, что немало больных раком легких, желудка, молочной железы и шей­ки матки бывают хорошо упитанными и имеют цветущий вид даже при третьей стадии процесса, то есть при запущенных формах.

Кроме этого, существует мнение, что возникает при отсутствии кислотности в желудочном соке или же при ее снижении, однако практика показывает, что в 24% случаев рак желудка распознается при повышенной кислотности и в 7% - при нормальной.

Несомненно, считается грозным признаком, и наиболее часто именно боль приводит больного к врачу, но в отношении рака этот признак не является ранним.

Есть основание со всей категоричностью утверждать, что раз­витие рака большинства локализаций протекает долгое время без­болезненно.

Только глубокие знания клиники злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, исключительная бдительность врачей являются залогом раннего распознавания рака и предше­ствующих ему заболеваний, что играет колоссальную роль в профилактике развития рака и других новообразований, их ре­цидивов и метастазов.

В связи с вышеизложенным, нам кажется целесообразным на­помнить, что А. Б. Браунштейн в 1913 г. на съезде русских тера­певтов отмечал: «Рак желудка наиболее часто будет диагностиро­ваться в ранней стадии развития, если мы перестанем исключать его: а) несмотря на молодой возраст больного, б) несмотря на на­личие в желудочном соке не только свободной соляной кислоты, но и повышенной кислотности».

Эти наставления нисколько не устарели, они призывают к бдительности и настороженности.

Ключом к ранней диагностике опухолей служит онкологическая настороженность врача. Она состоит в том, что врач, обследующий больного, должен сделать все для исключения рака, а затем уже думать о другом заболевании. Только при этих условиях наличие рака может быть распознано рано.

Из изложенного становится ясным, что ранний диагноз рака может быть установлен только при применении комплексного обследования больного всеми существующими методами.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Диагностика рака остается актуальной проблемой для многих стран мира, т. к. количество онкологических больных стремительно увеличивается с каждым годом. Именно своевременное выявление этих патологий во многих случаях определяет дальнейшие прогнозы на выздоровление и длительность жизни больного. Новейшие методики диагностики и точность их результатов способны гарантировать правильное назначение дальнейшего лечения и составление прогнозов на выздоровление.

Сегодня жителям России не всегда нужно ехать за границу для проведения диагностики или лечения раковых заболеваний. В клиниках и онкоцентрах страны сосредоточено большое количество медицинской аппаратуры, способной обеспечить качественное обследование больного. В этой статье мы ознакомим вас с наиболее часто применяющимися современными технологиями диагностики раковых заболеваний.

ПЭТ-КТ

Позитронная эмиссионная томография (или ПЭТ, двухфотонная эмиссионная томография) является томографическим радионуклидным способом исследования внутренних органов, основанным на введении больному радиофармпрепарата, который распадается на позитроны. Препарат (радионуклид) вступает во взаимодействие с электронами и образует пары гамма-квантов. Они метят ткани организма и позволяют специальному оборудованию (ПЭТ сканеру) отслеживать ткани, пораженные опухолями.

Для диагностики раковых новообразований могут применяться различные препараты, каждый из них предназначен для выявления раковых клеток в определенном органе. Такая особенность радионуклидных фармакологических препаратов позволяет применять ПЭТ-КТ в самых различных областях медицины. Исследование выполняется после специальной подготовки больного.

Показания к проведению ПЭТ-КТ:

• диагностика онкологического заболевания для определения стадирования опухоли;
• определение первичного места локализации раковой опухоли при уже выявленных метастазах;
• планирование лучевой терапии;
• выявление наиболее опасного места злокачественной опухли для определения места забора биоптата;
• оценка эффективности терапии;
• своевременное определение рецидивов рака.

ПЭТ-КТ может применяться в следующих областях медицины:

• рак бронхов или ;
• фолликулярная лимфома;
• диффузная лимфома;
• лимфома мантийной зоны;
• болезнь Ходжкина;
• множественная миелома;
• хронический лимфоцитарный лейкоз;
• рак пищевода;
• рак желудка;
• рак яичников;
• рак матки;
• рак дна полости рта;
• раковые опухоли языка;
• рак носоглотки;
• рак ротоглотки;
• рак нижней части глотки;
• рак грушевидного синуса;
• рак придаточных пазух носа;
• рак миндалин;
• рак почки;
• рак печени;
• рак среднего уха и полости носа;
• рак слюнных желез;
• колоректальный рак;
• рак пениса;
• рак яичка;
• злокачественная меланома кожи.

ПЭТ-КТ не оказывает нежелательных побочных реакций на организм больного и может применяться для динамического наблюдения за больными любых возрастов во время лечения или после его завершения. В связи с этим абсолютных противопоказаний у этого метода диагностики нет.

Относительные противопоказания ПЭТ-КТ:

• – при использовании для исследования фтордезоксиглюкозы необходима предварительная коррекция сахара в крови больного;
• беременность – предполагаемая или уже подтвержденная;
• лактация – кормление грудью должно отменяться на 6 часов после введения радионуклидного препарата;
• – недостаточная выделительная функция почек может приводить к задержке выведения препарата и искажению результатов исследования;
• проведенная ранее химиотерапия – исследование может проводиться спустя 12 дней после завершения курса лечения;
• проведенная ранее радиолучевая терапия – исследование может проводиться спустя 12 недель после завершения курса лечения;
• проведенное ранее хирургическое лечение – исследование может выполняться спустя 8 недель после операции.

ПЭТ-КТ не должно проводиться больным, которые находятся в тяжелом состоянии и из-за болезни не могут находиться длительное время в полностью неподвижном состоянии. Исследование откладывается и в случаях острых состояний или инфекционных заболеваний.

Основные преимущества ПЭТ-КТ заключаются в том, что этот способ диагностики позволяет выявлять опухоль даже на «нулевой стадии», когда этого не могут сделать ни КТ, ни МТР, ни лабораторные анализы. Метод обладает высокой точностью, выполняется в короткий промежуток времени (процедура длится около часа) и обеспечивает правильную постановку диагноза.

Эндоскопический ультразвук

Процедура эндоУЗИ является одной из новейших методик по диагностике раковых опухолей, позволяющая контролировать состояние внутренних полых органов и получать их изображение на монитор при помощи специальных ультразвуковых датчиков, вводимых через эндоскоп. Основное преимущество этого метода обследования заключается в возможности получения более детальной информации об органах, которые не могут исследоваться при помощи обычного УЗИ.

ЭндоУЗИ может использоваться для диагностики таких онкологических заболеваний:

• рак пищевода;
• рак желудка;
• рак поджелудочной железы;
• рак тонкого кишечника;
• рак толстого кишечника и прямой кишки;

Благодаря данным, полученным при помощи этой методики, онкологи могут устанавливать стадию ракового процесса и выявлять области локализации распространившихся раковых клеток в лимфоузлах и других тканях. ЭндоУЗИ позволяет проводить биопсию тканей новообразования и определять тактику дальнейшего лечения.

При правильном проведении эта диагностическая процедура абсолютно безопасна для больного. Она вызывает минимальные дискомфортные ощущения, но если больному требуется избавление и от них, то для полной комфортности может применяться так называемая «малая» анестезия, обеспечивающая засыпание пациента и его легкое пробуждение после завершения исследования.

Эндоскопические методики диагностики

В план обследования больных с раком могут включаться различные эндоскопические диагностические процедуры, выполняющиеся при помощи специального высокоточного цифрового видеооборудования. Они применяются в разных отраслях онкологии – при раковых патологиях бронхов и легких, пищевода, желудка, желчных протоков, ЛОР органов, кишечника, мочевого пузыря, влагалища, матки и др.

Эндоскопические методики обследования чаще применяются для диагностики предраковых состояний и раковых опухолей дыхательной или пищеварительной системы. Ряд из них может сопровождаться взятием образцов тканей опухоли для проведения анализа, определяющего ее разновидность, или проведением малоинвазивной эндоскопической операции по удалению опухолевого новообразования (например, удаление полипа при колоноскопии).

Эндоскопические методики обследования позволяют выявлять:

• ранний рак гортани или центральный рак легкого;
• лимфомы желудка;
• карциноиды легких и желудка;
• ранний рак пищевода, желудка, толстого кишечника.

Для диагностики онкологических заболеваний органов пищеварения и дыхательной системы могут использоваться такие способы:

• мультимодальная эзофагодуоденоскопия;
• мультимодальная бронхоскопия;
• конфокальная лазерная эндомикроскопия органов пищеварительного тракта, панкреатобилиарной зоны и дыхательных путей;
• колоноскопия с высоким разрешением;
• мультимодальное исследование верхних дыхательных путей с узкоспектральной эндоскопией;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в сочетании с ультрасонографией.

Эндоскопические методики обследования могут с успехом применяться для дифференцирования таких патологий:

• объемные образования поджелудочной железы;
• образования внепеченочных желчных протоков;
• увеличенных лимфатических узлов средостения.

Показания и противопоказания к выполнению эндоскопических методик диагностики определяются индивидуально для каждого больного и зависят от имеющихся диагностических данных и от общего состояния пациента.

Маммография

Маммография является наиболее информативным методом диагностики, позволяющим выявлять злокачественные новообразования груди на самых ранних стадиях. Для этого при помощи рентгеновского излучения низкой дозы выполняется снимок молочных желез – маммограмма. Процедура проводится в амбулаторных условиях, безболезненна, неивазивна и может назначаться женщинам любого возраста. Ранее эта процедура выполнялась исключительно при помощи рентгеновского оборудования, но благодаря внедрению в медицину компьютерных систем она стала цифровой, а значит и более точной, т. к. поиск зон патологических изменений выполняют специальные компьютерные программы, изучающие снимок.

Маммография может применяться как скрининговый метод для выявления рака молочных желез у женщин даже при отсутствии каких-либо . Этот метод обследования позволяет выявлять изменения в тканях железы за два года до того, как их сможет выявить маммолог или сама пациентка.

Показаниями к назначению этого метода исследования могут быть любые патологические изменения в состоянии молочных желез:

• припухлость;
• покраснения;
• уплотнения в толще железы;
• изменения со стороны соска;
• желание женщины провести профилактический осмотр при наличии раковых опухолей у ее близких родственников по женской линии.

Преимуществом цифровой маммографии является еще и тот факт, что полученный снимок при необходимости консультации с другими специалистами может высылаться по электронной почте в любую точку мира. После лечения рака молочных желез эта процедура может применяться для динамического наблюдения за результатами терапии и своевременного выявления рецидивов новообразований.

Маммография должна проводиться с учетом всех возможных рисков для пациентки:

• при слишком частом воздействии даже низких доз рентгеновского излучения у больной может происходить перерождение клеток в раковые (именно поэтому маммография редко назначается женщинам до 35 лет);
• в 5-15% случаев результаты могут быть ложноположительными и требовать назначения дополнительных исследований (УЗИ молочных желез, биопсии) или динамического наблюдения в виде проведения повторных маммографий;
• при наличии беременности или возможном ее развитии женщина должна сообщить об этом врачу, т. к. в таких случаях возможность проведения процедуры выполняется с учетом всех возможных рисков для плода и матери.

Диагностические возможности маммографии могут быть ограничены в ряде случаев:

• если на кожу груди были нанесены какие-то косметические средства (например, присыпка, пудра, лосьон);
• если ранее на груди выполнялись хирургические операции;
• если у женщины есть силиконовые имплантаты.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия – это метод диагностики, который выполняется при помощи сцинтиляционной гамма-камеры, способной фиксировать распределение радиоактивных изотопов, вводимых в организм больного в виде инъекции. Препараты для этого приготавливаются непосредственно перед введением.

В онкологии наиболее часто применяется такая разновидность этой процедуры как остеосцинтиграфия, применяемая для диагностики новообразований костной ткани. Этот диагностический метод проводится после введения в организм больного препарата Technetium-99m-MDP.

Остеосцинтиграфия позволяет выявлять новообразования, развивающиеся при:

• первичном раке костей;
• подозрении на метастазирование раковых опухолей из других органов (легкого, щитовидной, молочной или предстательной желез).

Показаниями для назначения остеосцинтиграфии могут стать такие состояния:

• болевой синдром неясного происхождения;
• подозрение на онкологический процесс в костной ткани;
• необходимость контроля результативности лечения раковых заболеваний.

Остеосцинтиграфия является малоинвазивной и безопасной процедурой. Она может проводиться людям, страдающим от таких сопутствующих патологий как сахарный диабет, гипертония и другие тяжелые состояния или заболевания. Препараты, применяемые для ее выполнения, крайне редко вызывают аллергическую реакцию по сравнению с остальными фармакологическими средствами.

В день проведения процедуры больной может общаться с близкими и родственниками и покидать амбулаторное учреждение, в котором проводится этот вид диагностики. Сама процедура выполняется через 2-4 часа после введения препарата и длится около 15-60 минут. При необходимости продолжения кормление грудью, специалисты обязательно порекомендуют женщине сцеживать и выливать молоко на протяжении суток после выполнения введения радиоактивного препарата. После этого она может продолжить естественное вскармливание малыша. В большинстве случаев у всех категорий пациентов после процедуры не возникает никаких отдаленных во времени последствий или осложнений.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (или КТ) – это высокоинформативный, неивазивный и безболезненный метод обследования, позволяющий визуализировать структуру органов путем пропускания рентгеновского облучения через обследуемую область тела и отображения полученных данных на цифровых компьютерных снимках. Для диагностики раковых заболеваний могут применяться такие разновидности этой методики как спиральная или многослойная КТ (или МСКТ). Спиральная КТ позволяет значительно сокращать время обследования и уменьшает дозу лучевой нагрузки, а МСКТ позволяет получать не только более информативные снимки исследуемого органа, но и визуализировать функционирование органов в режиме реального времени.

Компьютерная томография для выявления опухоли, метастазов и проверки состояния кровотока проводится после введения контрастного препарата. В зависимости от исследуемого органа такая «краска» может вводиться перорально или внутривенно.

В онкологии КТ может применяться для обследования любой области тела или органа:

• головного мозга;
• органов зрения;
• ЛОР-органов;
• грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• опорно-двигательного аппарата;
• органов грудной клетки;
• органов малого таза.

В ряде клинических случаев процедура КТ используется для проведения прицельной биопсии. При необходимости более детальной визуализации исследуемой области процедура КТ может дополняться назначением МРТ или ПЭТ-КТ.

При подготовке к КТ следует обязательно сообщить врачу о таких наблюдающихся у вас состояниях или заболеваниях:

• беременность;
• кормление грудью;
• заболевания сердца;
• патологии почек;
• аллергические реакции на лекарственные препараты;
• сахарный диабет;
• множественная миелома;
• клаустрофобия;
• выполнение рентгенографических исследований кишечника с введением бария;
• прием лекарственных средств на основе висмута.

Длительность выполнения этой диагностической процедуры зависит от исследуемой области и компьютерного томографа. Для уточнения пациент может спросить об этом у врача, который назначил проведение КТ. После выполнения этой процедуры больной может самостоятельно отправиться домой. Сопровождение может понадобиться в тех случаях, когда пациент, страдающий от клаустрофобии или нервничающий перед процедурой, принимал седативные средства или известие о диагнозе вызвало сильное волнение.

УЗИ

Ультразвуковое исследование, применяемое для диагностики рака, может использоваться на разных этапах обследования пациента. При помощи этой методики, основанной на отражении УЗ-волн от тканей, пациенту может ставиться предварительный диагноз. После этого для подтверждения наличия раковой опухоли больному будет необходимо пройти ряд других обследований, позволяющих уточнить разновидность новообразования. Во время лечения злокачественной опухоли УЗИ может использоваться для контроля динамики и эффективности лечения. После его завершения эта простая, безопасная (с точки зрения лучевой нагрузки), неивазивная и безболезненная методика может применяться для диспансерного наблюдения пациента, которое осуществляется в целях выявления рецидивов злокачественной опухоли.

Внедрение новых технологий позволило применять УЗИ в онкологии более широко, чем ранее. Таким новшеством стала методика эластографии, которая способна анализировать подозрительные с точки зрения онкопроцесса участки более точно.

УЗИ может использоваться для диагностики рака следующих органов и тканей:

• щитовидная железа;
• сердце;
• органы пищеварительной системы;
• органы мочевыделительной системы;
• молочные железы;
• яички;
• предстательная железа;
• матка;
• яичники и маточные трубы;
• мягкие ткани и др.

Результативность УЗИ во многом зависит от качества сканера и уровня квалификации специалиста, выполняющего эту процедуру.

Сочетание таких диагностических процедур как ультразвуковое исследование и пункции для взятия биопсии опухоли, позволяющее с точностью определять разновидность опухоли и выявлять наиболее подозрительный участок новообразования, дает онкологам возможность быстрее подтверждать диагноз и составлять дальнейший план диагностики или лечения.

Рентгенография

Совершенствование такой методики обследования как рентгенодиагностика позволяет применять этот способ обследования в онкологии более широко. Ранее он мог использоваться для первичного выявления раковых новообразований, а применяемые рентгеновские установки оказывали большую лучевую нагрузку на тело больного. Теперь, благодаря совершенствованию медицинской техники и появлению других методов обследования для уточнения диагноза «рак», рентген может использоваться для исследования полых органов, сосудов и полостей тела.

Кроме совершенствования техники для проведения этого метода диагностики, более широко стали применяться контрастные вещества, способствующие лучшему выделению подозрительных участков в виде более темных или светлых пятен. Такие контрасты могут вводиться в виде через рот (орально), кишечник (ректально) или вены (внутривенно).

Патоморфологическая верификация диагноза

Качество диагностики онкологических заболеваний во многом зависит от точности результатов цитологических и гистологических анализов, определяющих тип новообразования. Именно на результатах этих показателей основывается тактика дальнейшего лечения больного и подбираются программы химиотерапевтического и лучевого лечения. Ошибочные результаты таких видов диагностики могут становиться фатальными для пациента, т. к. терапия может начинаться несвоевременно или назначаться неверно.

В современных лабораториях для выполнения цитологических и гистологических анализов используются сверхточные микроскопы и качественные реактивы для приготовления исследуемого материала, взятого при биопсии тканей опухоли на этапе диагностики или во время хирургического вмешательства. Выполнение таких дополнительных лабораторных методик на ткани как PT-PCR, PCR и FISH-анализы, позволяет определять показания к назначению разных курсов лечения химиотерапевтическими препаратами, в т. ч. и прицельной (таргетной) терапией.

В некоторых клиниках для выявления раковых опухолей проводятся молекулярные или генетические анализы крови и тканей опухоли. Они позволяют выявлять предрасположенность пациента к развитию злокачественного новообразования, а при выявлении рака дают возможность установить степень агрессивности опухоли, продумать эффективный план лечения.

Благодаря молекулярным анализам, онкологи могут установить следующие моменты:

• будет ли достаточно проведения только хирургической операции для избавления от опухоли;
• возможно ли блокирование роста опухоли антителами;
• может ли применяться для лечения прицельная или другая разновидность химиотерапии.

Молекулярный тест может рекомендоваться больным с меланомой, раком молочных желез, яичек, головы и шеи, легких, поджелудочной железы, редкими видами злокачественной опухоли или метастазами. Такой анализ рекомендуется и тем пациентам, которые уже прошли стандартное лечение ракового заболевания. При достаточном оснащении онкологического центра такие тесты могут проводиться во время хирургической операции.

Онкомаркеры и клиническая лаборатория

Современная диагностика и лечение раковых заболеваний невозможна и без проведения клинических анализов (общие, биохимические, иммунологические, гематологические, микробиологические) и тестов на онкомаркеры, позволяющих стабилизировать состояние больного для последующей терапии или диспансерного наблюдения. Качество и информативность таких исследований во многом предопределяет дальнейшие прогнозы на выздоровление пациента или решение о тактике предотвращения развития злокачественной опухоли. Современные лаборатории, оснащенные компьютеризированной техникой, позволяют выполнять такие анализы в более короткие сроки и делают их более точными, чем применяемые ранее методики их выполнения.

Раздел 3. Профилактические осмотры населения и роль врача-стоматолога в предупреждении и своевременном выявлении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области Раздел 5. Классификация опухолей

Раздел 4. Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований

Во время проведения профилактических осмотров с целью выявления предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей необходимо, прежде всего, проводить обследование органов, которые наиболее часто поражаются злокачественными опухолями: кожу лица, губы, язык и слизистую оболочку полости рта.

Физикальное обследование.

Начиная осмотр кожи, обращают внимание на наличие трещин, которые продолжительное время не заживают, язв, пигментных пятен, на долго существующие экзематозные высыпания, бородавки, которые активно растут, узелки, уплотнение кожи, в особенности профессиональные кератозы. Такие больные должны быть детально обследованы в дерматологических лечебных учреждениях при необходимости с проведением морфологической верификации.

Стоматологам и зубным врачам во время проведения массовых осмотров полости рта с целью санации и лечения следует обращать внимание на язвы слизистой оболочки, которые долго не заживают, трещины красной каймы губ, белые плотные, шершавые пятна слизистой оболочки рта или губ. При безуспешном лечении этих элементов повреждения в течение 7-10 дней врач обязан направлять больных на консультацию к онкологу.

Обследование губ, языка, слизистой оболочки полости рта необходимо начинать с опрашивания больного про наличие у него неприятных, мучительных ощущений во время разговора и приема пищи. Во время объективного обследования особое внимание следует обращать на те участки, где наиболее часто встречаются злокачественные новообразования: красное окаймление нижней губы, боковую поверхность языка, корень языка, слизистую оболочку дна полости рта, щеки. Во время объективного обследования нижней губы обращают внимание на сухость красной каймы, ее матовую поверхность, уплотнение эпителия, трещины, шелушение, наличие ячеек, лейкоплакию, язвы, в особенности с повышенными в виде валика краями.

Во время осмотра полости рта и языка также следует обращать внимание на наличие длительно существующих эрозий, язв, трещин, беловатых пятен, бляшек, узелков и уплотнений. Очень важно определить размеры инфильтратов вокруг язвы, плотность и болезненность (или безболезненность) образования, его смещение относительно окружающих тканей, кровоточивость тканей опухолевидного образования. Осмотр полости рта следует проводить при достаточном освещении, по показаниям, применяя лобный рефлектор, бинокулярную лупу и прочие инструменты. Целесообразно широко внедрять методы стоматоскопии, с применением окраски слизистой оболочки полости рта.

Очень ценным диагностическим признаком есть движимость зубов, которая не связана с воспалительными заболеваниями периодонта и пародонта. При подозрении на новообразование верхней челюсти обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба, нижнего края орбиты, изменения размеров и формы глазной щели, экзофтальм. Проверяют выраженность носового дыхания, выясняют жалобы на головную боль, носовые кровотечения, характер носовых выделений.

Пальпаторно определяют конфигурацию, консистенцию, размеры слюнных желез, определяют состояние их выводных протоков, характер секрета.

Обязательным является определение состояния регионарных лимфатических узлов - подбородочной, поднижнечелюстной области, вдоль кивательных мышц, сонных и боковых треугольников шеи и надключичных участков. Следует помнить, что довольно часто наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).

При пальпации щитовидной железы обращают внимание на увеличение размеров, консистенцию железы, наличие уплотнений, узлов. При наличии патологических изменений необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), по возможности сканирование. Все узловые образования и уплотнения щитовидной железы подлежат цитологическому исследованию, причем пункцию для получения материала следует делать под контролем УЗИ.

При выявлении патологических процессов в челюстно-лицевом участке врач-стоматолог должен взять оттиски (мазки - соскобы) с язвы или сделать пункцию опухоли или увеличенного лимфатического узла для цитологического исследования, выполнить биопсию.

Рентгенологические обследования.

Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).

Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.

Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

· У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1 - 2см, при которой в 15 % случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.

· Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда достаточно краниографии в прямой и боковой проекциях для решения вопроса о наличии злокачественной опухоли и о границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и состояния нижнего края орбиты выполняют рентгенограмму в носоподбородочной (затылочно-подбородочной) проекции. Эта же проекция информативна для исследования лобной кости, орбиты, скуловой кости и дуги. Для детального исследования состояния альвеолярного отростка верхней челюсти с зубами и небом рекомендуется проведение внутриротовой рентгенографии верхней челюсти в прикус. Внутриротовые контактные рентгенограммы боковых отделов верхней челюсти дают возможность изучить состояние зубов с альвеолярными отростками от латерального резца до третьего моляра и нижние отделы гайморовой пазухи (альвеолярные бухты). Для диагностики опухолей нижней челюсти выполняется внеротовая рентгенография в передней, обзорной (носолобной) и боковых проекциях. Для исследования состояния альвеолярного отростка и нижних зубов выполняется контактная внутриротовая рентгенография.

· В последнее время для исследования челюстно-лицевого участка широко используются методы панорамной рентгенографии . Следует различать ортопантомографию - послойное панорамное исследование челюстей и обычную панорамную рентгенографию. При отсутствии специального рентгенологического оснащения можно использовать предложенный В.Д. Сидорой и соавторами упрощенный метод панорамной рентгенографии лицевого черепа. Изображения получаются с помощью обычного рентгенологического аппарата на пленку в гибкой кассете. Панорамная рентгенография одновременно дает изображение верхней и нижней челюстей; много мелких деталей на панорамных рентгенограммах различаются лучшее, чем на обычных.

· Томография - метод послойного рентгенологического исследования. У больных раком верхней и нижней челюсти, опухолях других органов полости рта томография дает возможность ориентировочно определить границы злокачественного роста. Послойное исследование гайморовых полостей, верхней и нижней челюсти проводят в прямой и боковой проекциях. Выделяют слои с интервалом 0,5 - 1,0 см. Томографический метод дает возможность обнаружить участки экзофитного роста, определить размеры патологического очага и его соотношение с окружающими тканями, участка костной деструкции, состояние пневматизации гайморовых пазух.

· Компъютерная томография (КТ) - принадлежит к наиболее современным методам лучевой диагностики. КТ базируется на принципе построения рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:

u КТ на порядок чувствительнее, чем обычная рентгенография;

u с помощью КТ получают четкое изображение органов и опухоли исключительно в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних структур;

u КТ дает возможность делать точные измерения исследуемых объектов;

u КТ разрешает не только изучать состояние определенного органа, но и определить взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Диагностически-информативную ценность КТ можно увеличить методом контрастирования соответствующих органов, систем или тканей.

· Сиалография. Вследствие введения контрастного вещества в систему выводных протоков слюнных желез можно диагностировать опухоли околоушных и поднижнечелюстных желез.

· Ангиография - введение контрастного водорастворимого вещества в сосуды, после чего выполняется серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях. Варианты ангиографии: артериография, флебография, лимфография.

Рентгенсемиотика опухолей челюстно-лицевого участка.

Деформация (изменение формы) челюсти может наблюдаться в виде утолщения кости, вздутия или утончения.

Утолщение кости всегда связано с образованием дополнительного костного вещества, которое наиболее часто возникает периостальным путем вследствие реакции надкостницы. Встречается при периферически расположенных остеомах, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.

Вздутие кости - внутрикостный патологический процесс, который вызовет увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Наблюдается при кистах челюстей, амелобластомах, остеобластокластомах (гигантоклеточных опухолях), миксомах, фиброзной дисплазии.

Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом, деструкцией и остеолизом.

u Остеопороз - дистрофический процесс, во время которого происходит уменьшение и утончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают очаговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопороз. Очаговый остеопороз - отдельные очаги разрежения костной ткани диаметром 1,0 - 5,0мм с четкими контурами. При диффузном остеопорозе часть кости равномерно разреженная, кортикальный пласт утончен, иногда разволокнён, костно-мозговые пространства расширены.

u Деструкция - разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и др.). Деструкция возникает при остеомиелитах и злокачественных опухолях челюстей, при прорастании в кость злокачественных опухолей из мягких тканей и образованием краевых дефектов, часто с неравными и нечеткими контурами.

u Атрофия может быть как физиологической, так и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или другого отдела челюсти обусловлена давлением близлежащей мягкотканной опухоли (фиброма, ангиома, саркома и др.).

Остеосклероз - процесс, морфологически противоположный остеопорозу. Характеризуется увеличением костных трабекул в единице объема, костно-мозговые пространства уменьшаются. Остеосклероз наблюдается у больных остеогенной саркомой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга , при остеобластических метастазах.

Периостальные изменения (периостальное наслоение) в зависимости от формы бывают линейные, пластинчатые, перерыв их с образованием крыши Кодмана, лучистые, игловидные и прочие.

u Линейное периостальное наслоение на рентгенограмме обнаруживаются в виде дополнительной тени линейной формы параллельно поверхности кости. Встречается у больных саркомой Юинга, но это более характерный признак воспалительных процессов.

u Пластинчатое (луковицеобразное) наслоение в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно одна к одной и к поверхности кости, свидетельствуют о волновом течении процесса. Встречаются у больных саркомой Юинга и при хронических воспалительных процессах.

u Периостальные изменения в виде крыши Кодмана (козырька) имеют вид дополнительной тени треугольной формы, расположенной под острым углом к костной поверхности. Такие периостальные изменения характерны для центральных сарком с прорастанием в мягкие ткани. Сначала наблюдается оттискивание надкостницы, потом - прорастание его в центральных отделах, а в периферических отделах происходит обизвествление.

u Игловидные изменения (спикулы) характерны для злокачественных опухолей, в частности - периферических остеосарком. Рентгенологически они выглядят как линейные тени, ориентированные веерообразно к костной поверхности.

Во время анализа рентгенологических признаков очагов остеопороза и остеосклероза необходимо обращать внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров, структуру, их отношение к корням зубов и фолликулов. Доброкачественные и злокачественные опухоли, как правило, поражают одну кость, а для системных заболеваний и метастазов злокачественных опухолей в кости черепа характерным есть поражение нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими границами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни, при которой челюсти поражаются у 30% больных. Типичной локализацией очагов поражения есть участок премоляров и венечный отросток нижней челюсти (плоские кости).

Амелобластома (адамантинома) локализуется преимущественно в ангулярном отделе нижней челюсти, фолликулярные кости - в участке премоляров и моляров нижней челюсти, хондросаркома - во фронтальном отделе верхней челюсти, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)- в участке первого и второго нижних моляров.

Одиночные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами наблюдаются у больных остеомиелитом, фиброзной дисплазией, злокачественными опухолями (рак, остеогенная и хондросаркомы, метастазы злокачественных опухолей разных локализаций). Радикулярные, фолликулярные, резидуальные и фисуральные кости определяются в виде солитарных очагов дефектов костной ткани. Поликистозные поражения могут наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобластокластомой. В зависимости от формы и размеров разных вариантов поликистозного поражения их сравнивают с пчелиными сотами, мыльными пузырьками, теннисной ракеткой.

Рентгенологическая картина в виде “мыльных пузырьков” обусловлена проекционным наложением очагов деструкции кругловатой и овальной формы, которые отличаются размерами один от другого. Картина, которая напоминает пчелиные соты , обусловлена наложением более или менее одинаковых по размерам и форме очагов деструкции костной ткани. Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки обусловлена наложением множественных очагов деструкции костной ткани треугольной и прямоугольной формы.

Для доброкачественных опухолей и костей челюстей более характерной есть кругловатая и овальная форма очагов дефектов с четкими границами.

Оценка контуров патологического очага имеет большое значение в дифференциальной диагностике: они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при амелобластоме, кистах, одонтоме, остеоме. При внутрикостных ангиомах контуры могут быть нечеткими. Нечеткость контуров злокачественных опухолей обусловлена инфильтрирующим характером роста.

При присоединении вторичного воспалительного процесса также изменяется характер контуров - теряется четкость их границ. Потеря четкости контуров может бить и признаком малигнизации доброкачественных опухолей.

Патологическая костная ткань может быть однородной (гомогенной), то есть наблюдается только разрежение или только уплотнения; иногда соединяется одно с одним. Тень может быть многокамерной, коморчатой, за счет костных перепонок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, ретикулосаркома, миксома, некоторые кости, внутрикостная гемангиома и др.).

Во время анализа рентгенограмм челюстей изучают состояние корней зубов, а у детей - зачатков постоянных зубов. Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кости в зоне их расположения вызывают расхождение (дивергенцию) корней и восхождение (конвергенцию) коронок зубов. Патологическая резорбция корней зубов чаще случается при злокачественных новообразованиях. Доброкачественные опухоли и кисты вызовут смещение зачатков постоянных зубов, при злокачественных опухолях они втягиваются в патологический процесс.

Среди других методов лучевой диагностики в онкологии широкого распространения приобрели радионуклидные исследования, магнитно-резонансная (ядерная) томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и термография, в частности, компьютерная.

Радионуклидные исследования.

В основе этих методов лежит принцип неравномерного распределения введенных с диагностической целью радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Упомянутое свойство служит основой диагностики злокачественных процессов кожи (Р32), костей, слюнных желез (Тс99), щитовидной железы (I131).

Однако, некоторые органотропные препараты - натрия йодид (І131) и др., вследствии стойкой дедифференциации (анаплазии) опухолевых клеток могут накапливаться в опухолях в меньшем количестве.

В зависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:

· радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов - “холодный узел”, или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата “горячий узел”.

· радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения - в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.

Магниторезонансная (ядерная) томография (МРТ).

Принцип получения МР-томограмм базируется на возможности изменения реакции ядер водорода (которых очень много в организме человека) в ответ на применение радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле. Это дает возможность получить соответствующий сигнал и использовать его для построения томографического изображения. Метод считается безвредным для организма человека. Опухоли головы и шеи, даже диаметром до 1см, увеличенные лимфатические узлы на МР-томограммах дифференцируются лучше, чем на компъютерной томограмме. Тем не менее, тканевые характеристики МР-томограмм не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), или сонография.

Принцип действия УЗИ аппаратов базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от границы двух сред с разной акустической плотностью. Метод дает возможность регистрировать эхосигналы на границе тканей, которые даже мало отличаются по акустической плотности, поэтому он более информативен при исследовании мягких тканей и паренхиматозных органов, чем традиционное рентгеновское исследование. В особенности широко метод применяется для диагностики опухолей щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов шеи, слюнных желез. Метод дешевый, практически безвредный для здоровья. УЗ-аппаратура - очень распространена в лечебных учреждениях.

Термография.

Перспективный, экономный и безвредный метод исследования. Применение метода основано на выявлении термоассиметрии (гипер- или гипотермических участков). Метод дает возможность проводить топическую диагностику патологических процессов, оценивать эффективность проведенного консервативного лечения. По разности температур можно различить воспалительные очаги, доброкачественные и злокачественные процессы.

Цитологическое исследование.

Для цитологического исследования пунктатов материал берется с помощью сухого стерильного шприца с хорошо притертым поршнем и сухой инъекционной иглой. После укола иглы в патологический очаг выполняется несколько всасывающих движений, потом содержимое иглы выталкивают поршнем на 2-3 сухих предметных стеклышка. Другим предметным стеклышком это содержимое превращают в тонкий мазок. Если материал получен в виде жидкости (серозной, геморрагической и др.), то немедленно, после взятия ее от больного, в жидкость следует добавить раствор цитрата натрия из расчета Імл на 10мл жидкости. Промывные воды, транссудаты, экссудаты, необходимо посылать на исследование в полном объеме.

С эрозивных или язвенных поверхностей кожи, слизистой оболочки губ, полости рта, языка материал получают с помощью мазка, мазка - отражения, соскоба. Перед эксфолиативным исследованием на поверхности, которая подозрительна на малигнизацию, тщательно снимают сухие или гнойные корочки, некротический налет, слизь для лучшего доступа к патологическому очагу.

Во всех случаях материал для цитологического исследования берется врачом, который обследовал или оперировал больного. В направлениях на цитологическое исследование мазков (пробирок, флаконов) обязательно пишут фамилию больного и номер истории болезни или амбулаторной карточки, отделение, медицинское учреждение, кабинет, где обследуют или оперируют больного. Обязательно указывают: откуда взят материал (орган, анатомический участок), каким путем (отражение, пунктат, промывные воды и др.), описывают его макроскопический вид. Следует указать клинический диагноз и проведенное лечение. Материал для цитологического исследования необходимо доставлять непосредственно после получения его от больного. Ответственность за доставку материала полагается на отделение, в котором проводится обследование больного. Наличие в материале атипичных клеток не является достоверным основанием для установления диагноза злокачественной опухоли, поэтому цитологических исследований может быть несколько. Правильно выполненное цитологическое исследование обеспечивает достоверность диагноза в 78% - 90% случаев.

Биопсия.

Биопсия - прижизненное удаление кусочка ткани для диагностического патогистологического исследование. Это наиболее точный метод диагностики опухолей, в частности, их ранних стадий. Биопсия дает возможность диагностировать и другие процессы - доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, гиперпластическое образование. Биопсия необходима также для уточнения уже установленного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Повторная биопсия дает возможность проследить морфологическую динамику патологического процесса под влиянием на него лечебных средств, оценить эффективность лечения.

Различают следующие формы биопсии:

· инцизионнаяная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли (при опухолях больших размеров). Иссечение ткани осуществляется скальпелем, электроножом, электропетлей, конхотомом. Во время проведения биопсии следует избегать сильной инфильтрации анестетиком самой опухоли, лучшее применить проводниковое или общее обезболивания. Проведение инцизионной биопсии требует выполнения определенных правил. Биопсию следует выполнять на границе со здоровыми тканями, захватывая и неизмененную ткань. Не следует брать для исследования материал из некротизированного участка, зоны распада опухоли. В случае небольших поверхностных образований лучше удалять их полностью. После удаления кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения поддают электрокоагуляции или обрабатывают 96° этиловым спиртом. Размеры удаленного кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага, он должен быть достаточным для проведения патогистологического исследования. При биопсии лимфатического узла следует стараться удалить его (или несколько близлежащих один к одному узлы) полностью, не поднимая капсулы. Бережливое отношение к тканям, минимальная их травматизация - необходимое условие правильно выполненной биопсии. Удаленный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (10% нейтральный раствор формальдегида). К погружению в формальдегид целесообразно с поверхности кусочка сделать мазок-отражение для цитологического исследования;

· эксцизионная биопсия - хирургическое удаление всего патологического очага. Наиболее часто применяется при опухолях кожи, увеличенных лимфатических узлах, незначительных опухолях губы и слизистой оболочки полости рта. Временами эксцизионная биопсия является и лечебным мероприятием;

· трепанобиопсия - получение столбика ткани с помощью специально сконструированной для этой цели иглы (М.П. Федюшина, Л. Мачульского и др.). Трепанобиопсия может применяться при поражении костей, плотных метастазах в лимфоузлы, в гематологии для стернальных пункций и др.;

· щипцевая биопсия - получение кусочка ткани с помощью щипцов разной конструкции. Она применяется, в частности, при эндоскопических исследованиях. Ее можно использовать в полости рта, глотки, гортани;

· кюретаж - получение материала путем выскабливания с помощью кюреток (полость матки, гайморова полость и др.);

· случайная биопсия - если материал получают неожиданно для больного, например, при откашливании кусочка опухоли бронха;

· срочная (или экспресс-биопсия) считается такая биопсия, которая направлена на получение патогистологического вывода в течение нескольких минут после взятия материала. Экспресс-биопсия чаще всего выполняются во время операции для уточнения диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики в короткий срок.

Биопсию выполняют также при клинически установленном диагнозе с такой целью:

· для гистологического подтверждения диагноза, так как клинические данные могут оказаться ошибочными и привести к ненужным, а иногда инвалидизирующим оперативным вмешательствам;

· для получения точной морфологической характеристики опухоли, установление ее гистологического варианта, степени дифференцирования;

· для определения распространенности опухолевого процесса, как в пораженном органе, так и за его пределами, что дает возможность рационального выбора метода лечения;

· для выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиотерапевтическим препаратам и подбора для лечения наиболее эффективных цитостатиков (такие исследования проводятся in vitro или в культуре тканей с использованием материала биопсии);

· для оценки успеха того ли другого вида лечение;

· для выявления или исключения рецидива опухоли;

· для документального подтверждения наличия опухоли, которая была у больного до лечения, что имеет, кроме того, юридическое значение при необходимости подтверждения обоснованности метода лечение, оправданного лишь для злокачественных опухолей;

· для достоверной статистики опухолей;

· для прогноза и получение научно достоверных данных об отдаленных результатах лечения злокачественных опухолей.

Будучи одним из точнейших методов диагностики опухолей, биопсия все же иногда дает неправильные результаты (вследствие несоблюдения правил взятия материала или неточной интерпретации морфологического препарата). В таких случаях биопсию следует повторить.

Осложнениями биопсии могут быть кровотечение, диссеминация опухоли, повреждение окружающих тканей, нагноение раны.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 3

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2015/2016 учебный год

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Тема 2.1.

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о проведении лабораторных и инструментальных методов обследования в онкологии.

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

Клинический метод исследования в онкологии;

Инструментальные методы исследования

Лабораторные методы исследования

- Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: понимать роль медперсонала в сборе анамнеза и осуществлении физикальных методов исследования, правильно оценить результаты исследований, знать этапы подготовки больных к лечебно-диагностическим процедурам

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентации, таблицы

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: пропедевтика внутренних болезней

Актуализировать следующие понятия и определения:

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 79-117; , дополнительно - www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Онкология: учебное пособие. Антоненкова Н.Н. ,под ред. Залуцкого И.В., Минск, Выш.школа 2007;

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
2. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения заболеваний на 2010-2014 год. Постановление СМ РБ от 1.02.2010, № 141

3. О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь. Приказ МЗ РБ № 205 от 27.08.2004

4. Об утверждении клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями". Приказ МЗ РБ № 258 от 23.03.2012 г.;

5. Об утверждении форм учетной медицинской документации и указаний по ее заполнению. Приказ МЗ РБ № 75 от 23.04.2012;

6. Роль среднего медицинского персонала в выявлении ранних и скрытых форм онкологических заболеваний. Виноградова Т.В., Мир меины, 2010, № 7;

7. Диетическая и лекарственная профилактика злокачественных новообразований. Григорович Н.А. Медицинские новости, 2010, № 9;

8. Роль медсестры в лечении и уходе за онкологическими больными. Войтович А.Н. Медицинские знания, 2008, № 6;

9. Роль местры в оказании паллиативной помощи. Горчакова А.Г., Медицинские знания, 2008, 2;

10. Особенности работы медсестры онкологического профиля. Матвейчик Т.В., Организация сестринского дела: учебное пособие, Минск, выш.школа.

Текст лекции

Тема 2.1. Диагностические методы в онкологии

Общие принципы диагностики злокачественных опухолей

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа - важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. Развитие патологического процесса и возможности клинической диагностики в этом развитии условно можно выделить три периода:

Пребластоматозный;

Доклинический;

Период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний . При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0 см, распознаются клинически. Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют "малым раком" - это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру 1 см. Способность к метастазированию опухоли возникает с момента ее васкуляризации.

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска , подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов . Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность , поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие "онкологическая настороженность" включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:

1. знание предраковых заболеваний;
2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;
6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.
Вывод: основным принципом диагностики злокачественных опухолей является принцип возможно раннего выявления злокачественных опухолей и своевременное принятие мер по их лечению. Его слагаемые: санитарно-просветительная работа среди населения, профилактическое обследование населения, особенно, групп риска, онкологическая настороженность медицинских работников.

Классификация методов исследований в медицине (онкологии):

А. ОСНОВНОЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ - КЛИНИЧЕСКИЙ

Опрос пациента - жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, проводимое лечение и его результаты.

Осмотр пациента - общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные методы:

а). Общеклинические анализы - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала;

б). Серологические анализы (опухолевые маркеры - новый метод исследования в онкологии);

в). Иммунологические анализы;

г). Микробиологические анализы;

д). Морфологические анализы (цитология, гистология);

2. Рентгенологические методы исследования (-скопия и -графия, с контрастированием и без, рентгентомография)

3. Эндоскопические исследования (фиброэзофагоскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия и пр.);

4. Ульразвуковые исследования;

5. Радиологические методы исследования - радиоизотопное сканирование органов;

Клинический метод исследования в онкологии;

Клинический метод исследования является базовым для всей медицины. Он включает в себя беседу с пациентом, наблюдение за его поведением в различных социально-психологических ситуациях (во время беседы, в палате, на занятиях в школе, в столовой, на прогулке, в трудовой деятельности, на свиданиях с родственниками и т. д.). Структура этого метода вам хорошо известна: жалобы, анамнез, объективные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) отражающие status localis. Результаты этого метода ложатся в основу диагноза, который при этом устанавливается на 60-80%. Дополнительные исследования (инструментальные, лабораторные) только уточняют, дополняют, конкретизируют выставленный диагноз. Если данные дополнительных методов исследования не сообразуются с диагнозом врач должен разобраться в причинах и дать для себя объяснения этому. Видеоролик

Проявления и симптомы опухолевой болезни (боль, одышка, кахексия, усталость, анемия, гастро-интестинальный синдром, психические нарушения)

Симптомы онкологических заболеваний крайне важны в процессе обнаружения патологии. К общим симптомам онкологических заболеваний можно отнести резкую потерю веса, высокую температуру, слабость и утомляемость, болезненность и изменение качества кожного покрова. Разумеется, следует иметь в виду, что наличие какого-либо из перечисленных симптома не значит на 100%, что человек страдает раковым заболеванием. Однако обнаружение какого-либо из перечисленных проявлений должно дать толчок к прохождению тщательного медицинского обследования.

Симптом онкологического заболевания - резкая потеря веса

Большинство людей, страдающих какой-либо онкологией, в ранние периоды развития заболевания начинают резко терять вес. Первым симптомом онкологического заболевания может служить похудение более чем на пять килограмм за короткое время.

высокая температура тела и лихорадочное состояние

Высокая температура тела может наблюдаться при онкологическом заболевании уже довольно большой распространенности. Лихорадочное состояние настигает раковых больных при противораковой терапии, которая сказывается на иммунных силах организма, усиливая восприимчивость к заболеванию.

Симптом онкологического заболевания – слабость и утомляемость

Слабость и утомляемость могут считаться одними из самых важных симптомов онкологического заболевания. Утомляемость может возникать на первых стадиях развития рака, когда прогрессирование заболевания протекает в сопровождении потери крови, например, при онкологии толстого кишечника.

Симптом онкологического заболевания – болезненность

Болезненность может служить ранним проявлением злокачественных новообразований, например, костной ткани.

Симптом онкологического заболевания – изменение цвета и качества кожного покрова

Опухоли кожного покрова и отдельные разновидности онкологии внутренних органов могут стать причиной развития дерматологических признаков рака, например, потемнение кожи, желтушность кожных покровов, покраснение и чесотка. Кроме общих существуют и специфические симптомы онкологических заболеваний, которые характерны для какой-либо конкретной разновидности рака. Опять-таки, это вовсе не значит, что при обнаружении какого-либо специфического симптома из перечисленных, стоит сразу же думать об онкологическом заболевании. Все возникшие симптомы должны быть донесены до врача.

Расстройства стула и нарушение работы мочевого пузыря

Расстройства стула могут проявляться в постоянных запорах или, напротив, в диарее. Кроме того, может меняться количество каловых масс, их качественные характеристики. При испражнении каловые массы могут идти с примесями крови. При опорожнении мочевого пузыря могут отмечаться болезненность, мочеиспускание может стать учащенным или более редким. Все эти изменения должен знать врач для построения правильной клинической картины.

Кровотечения или необычные выделения

Беспричинные кровотечения могут открыться как на ранних стадиях развития рака, так и в его запущенных случаях. Кровяные примеси в мокроте при кашле могут свидетельствовать об онкологии легочной ткани. Кровь в каловых массах может указывать на онкологию толстого либо прямого кишечника. Онкология матки или ее шейки может привести к влагалищным кровотечениям. Онкология мочевого пузыря может выражаться в кровяных примесях в моче.

Расстройства процесса пищеварения и трудности с глотанием

Указанные симптомы могут отмечаться при разных патологиях неонкологического характера, однако их сочетание может указывать на онкологию пищевода, глотки или желудочно-кишечного тракта.

Инструментальные методы исследования

Классификацию см. выше.

Ультразвуковая диагностика

В этой диагностике используется свойство ультразвуковых волн отражаться от поверхности тканей с плотной структурой. С помощью ультразвука можно выявлять камни в мочевых и желчевыводящих путях, изменение размеров органов и структуры их тканей, нарушение в строении тех или иных органов, наличие различных пороков и опухолей. Исследование с помощью ультразвука невозможно провести только в тех органах, где имеется воздух – легкие, желудочно-кишечный тракт.

Эндоскопия

В эндоскопических исследованиях используются свойства волоконной оптики. Пучок светопроводящих волокон помещаются внутрь эластичной трубки эндоскопа. На одном конце аппарата находится объектив, а другой – вводится для исследования внутрь того или иного органа. Эндоскопия применяется для исследования полых органов желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочевого пузыря. Через прокол эндоскоп можно вводить в брюшную или грудную полость.

С помощью эндоскопа можно изнутри осмотреть поверхность стенки органов, определить наличие тех или иных изменений. При помощи эндоскопов могут выполняться различные операции. Такие операции менее травматичны, чем обычные, реже сопровождаются развитием осложнений, послеоперационный период короткий, после них на коже остается небольшой след.

Компьютерная томография

Компьютерный томограф представляет собой аппарат, в котором совмещена рентгеновская трубка с компьютером. Это исследование позволяет получать изображение послойного среза любого участка тела. с помощью компьютерной томографии можно выявить любой патологический процесс в организме.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография основана на том, что различные вещества по разному поглощают электромагнитное излучение. По спектру поглощения можно определить строение любого органа и части тела. С помощью МРТ можно, например, определить не только расположение опухоли, но и ее структуру, биохимический состав, что особенно важно для выбора тактики лечения.

Радиоизотопное сканирование

Различные химические элементы избирательно поглощаются теми или иными органами. Эти химические элементы используют для диагностики заболеваний определенных органов. Радиоактивные изотопы вводят в организм и наблюдают за тем, как они поглощаются тканью органа, как долго в нем задерживаются. Таким образом выявляют нарушения функции того или иного органа. Помимо того, можно получить его изображение, так как участки ткани, активно функционирующие и накапливающие много изотопов, выглядят более яркими, и наоборот.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют радиоактивный йод, изменения в печени определяют с помощью радиоактивного золота, в сердце – изотопов технеция. Радиоизотопное исследование абсолютно безопасно и высокоинформативно.

Лабораторные методы исследования

Используются все общеклинические методы лабораторных исследований: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т.д. Но в последние годы появился и современный метод исследования, который нашел очень широкое применение в онкологии. Это серологическое исследование крови специальными тест-системами (опухолевыми маркерами). Они не дают подробных сведений об опухолях, но позволяют точно ответить на вопрос: есть или нет в организме элементы опухоли или ее метастазы. Этими методами широко контролируется качество и результативность лечения в онкологии.

Опухолевыми маркерами называются соединения, которые продуцируются опухолевыми клетками или организмом в ответ на развитие опухоли. От соединений, продуцируемых нормальными клетками, они отличаются или качественно (опухолеспецифичные), или количественно (ассоциированные с опухолью, присутствующие также и в нормальных клетках). Речь может идти об антигенах, локализованных на поверхности мембран, метаболических ферментах или фрагментах цитоплазматических структур, которые освобождаются при гибели клеток. После этого их можно определить в кровяном русле или других тканевых жидкостях.

Сейчас известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет.

Клиническое использование опухолевых маркеров

Локализация опухоли	Гистологический тип опухоли	Маркеры
Желудок	Аденокарцинома	СА19-9+ СА 72-4+ СЕА
Легкое	Аденокарцинома	CEA + Cyfra21-1
	Плоскоклеточный рак	СЕА + SCC + Cyfra 21-1
	Эпидермоидный рак	SCC
	Мёлкоклеточный рак	CEA + NSE
Молочная железа	Аденокарцинома	CEA + CA 15-3 + MCA
Матка	Аденокарцинома	CEA

Подозрительная злокачественная опухоль обычно основана на симптомах, сообщаемых пациентом.

В зависимости от типа и местоположения рака симптомы могут быть очень разными, например:

• следы крови в стуле,
• потеря веса,
• стойкий кашель,
• увеличенная абдоминальная окружность,
• диарея,
• запор,
• ощутимый (или видимый) комок в коже, под кожей, в груди, на шее и т. д.

Большинство этих симптомов могут также возникать в ходе не раковых заболеваний, простое появление данного симптома не может быть основанием для диагностики рака - необходимо провести дальнейшую диагностику.

Если на основании сообщенных симптомов врач подозревает наличие рака, он или она направит пациента на дальнейшие тесты, чтобы подтвердить или исключить первоначальный диагноз.

На этом этапе наиболее важными инструментами являются визуализационные исследования, такие как ультразвук (США), рентгеновское обследование и компьютерная томография.

В большинстве случаев нет необходимости в самых современных исследованиях, таких как ПЭТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Их роль скорее заключается в разрешении сомнительных случаев или при оценке заболевания в специализированном онкологическом центре.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство опухолей можно очень точно изобразить с помощью классической ультразвуковой или компьютерной томографии, нет необходимости выполнять дорогостоящие и сложные дополнительные тесты, поскольку их результаты не повлияют на план лечения.

Биопсия при диагностике рака

Если аномалия (опухоль) обнаружена на основе визуализационных исследований, то вероятность опухоли увеличивается, но до сих пор невозможно достоверно распознать опухолевое заболевание.

Существует ряд не раковых заболеваний, которые могут имитировать рак. Поскольку лечение пациентов со злокачественными опухолями использует методы, в которых цена на эффективность представляет собой появление серьезных побочных эффектов и осложнений, прежде чем принимать решение об использовании этих методов, вы должны быть уверены, что видимая аномалия является злокачественной опухолью.

С этой целью фрагмент опухоли удаляют с помощью биопсии и проводят гистопатологическое исследование, то есть микроскопическую оценку. Только в некоторых случаях приемлемо начинать лечение опухоли, не подтверждая, что это злокачественная опухоль (например, операция, вызванная опухолью поджелудочной железы).

Рентген при диагностике рака

Самый старый, но эффективный и по-прежнему наиболее часто используемый визуализационный осмотр - это рентгенография (обычно рентгенография грудной клетки).

На основании рентгенограммы грудной клетки можно обнаружить наличие опухолей в легких и средостении (например, рак легкого, средостения и метастазы в легких, исходящие из других - внелегочные - новообразования).

Однако вы не можете начать лечение исключительно на основе визуализации опухоли легкого в рентгеновских лучах, потому что не уверен, что это злокачественная опухоль.

Во-первых, вам нужно получить материал для микроскопической оценки, то есть выполнить тест на мокроту, биопсию через стенку грудной клетки или сделать во время колоноскопии (бронхоскопия) или оценку бронхоочистки.

Если в легких имеется много опухолей, то такая картина может соответствовать метастазам от вспышки злокачественной опухоли вне легких.

Затем вы должны выполнить другие визуальные тесты, которые позволят вам найти опухоль, которая является источником метастазов в других частях тела.

С помощью рентгена можно оценить скелет и визуализировать первичные опухоли кости (незлокачественные и злокачественные) и метастазы в кости из других злокачественных опухолей.

В этом случае само наличие нодулярного изменения в кости не означает злокачественную опухоль. Изменения в костях также могут быть симптомом нарушений в других органах, например, в случае гиперпаратиреоза (желез, регулирующих концентрацию кальция в организме).

Рентгенологическая абдоминальная полость не помогает диагностировать злокачественные опухоли брюшной полости, но они используются для оценки обструкции кишечника, которая может быть вызвана раком (у пожилых людей злокачественная опухоль является наиболее распространенной причиной обструкции).

Что такое маммография?

Одним из наиболее важных тестов, используемых при диагностике рака молочной железы, является маммография. Он включает рентгенограмму грудной железы в двух проекциях.

Тест проводится профилактически (у женщин, которые не сообщают о каких-либо симптомах) в возрасте от 50 лет (в случае генетического штамма или других особых обстоятельств в возрасте от 30 до 40 лет), а также диагностически, то есть у женщин, которые чувствуют узелки, требующие радиологической оценки.

Маммография также проводится в качестве контрольного теста после лечения рака молочной железы. В исключительных случаях существует потребность в маммографии у мужчин.

УЗИ при диагностике рака

Этот популярный метод испытаний является дешевым и безопасным; позволяет быстро и эффективно отображать многие внутренние органы.

Его недостатки включают в себя: неспособность изображать кости и органы, окруженные костями (например, мозг, исследование мозга возможно только у детей, которые еще не зарастались менструацией). Обследование легких, защищенных ребрами, также очень сложно.

Газ, накопленный в кишечнике, затрудняет или даже делает невозможным эффективно исследовать брюшную полость.

Результат ультразвукового исследования в значительной степени зависит от качества аппарата и опыта субъекта, а также от положения тела, степени наполнения мочевого пузыря и многих других факторов.

Из-за динамической природы исследования полученные изображения относятся только к условию «здесь и сейчас».

С другой стороны, простота, безопасность (практически отсутствие противопоказаний к обследованию) и простота визуализации большинства мягких тканей делают ультразвук основным испытанием, используемым при диагностике рака.

В настоящее время ультразвук может использовать технологически продвинутые инструменты для точной оценки труднодоступных органов.

Специальные ультразвуковые зонды, подключенные к эндоскопу, позволяют провести осмотр пищевода.

Для оценки предстательной железы и стенки прямой кишки используется трансректальное ультразвуковое исследование, а для оценки репродуктивных органов у женщин - трансвагинальная ультрасонография.

Компьютерная томография (МРТ) при диагностике рака

Компьютерная томография позволяет оценивать практически все части тела. После проведения большого количества рентгеновских лучей указанной области компьютер анализирует собранные данные и представляет их в виде поперечных сечений (обычно каждые 5-10 мм).

Полученный таким образом результат может быть оценен многочисленными врачами, а также заархивирован (в виде пленочных или компьютерных данных - в отличие от ультразвука).

Недостатком компьютерной томографии является то, что субъект подвергается воздействию излучения, часто в высоких дозах. Однако, если тест не повторяется очень часто, он не угрожает здоровью.

Все более современные компьютеры в сочетании с точными томографами (так называемые многорядные томографы) позволяют получать очень точные изображения внутренних органов.

Компьютерная помощь также позволяет выполнять так называемые виртуальная колоноскопия - презентация «интерьера» кишечника и оценка его структуры с возможностью поиска полипов, дивертикулов, сужений - без необходимости помещения эндоскопа в просвет кишечника.

Что такое эндоскопическое обследование при диагностике рака?

В общем, эндоскопические исследования состоят в введении в тело устройства (через естественные или хирургически сгенерированные отверстия, например, через кишечную фистулу или разрез в стенке грудной клетки), снабженный источником света и системой, обеспечивающей передачу изображения.

Благодаря использованию оптических волокон вы можете получить красочные изображения интерьера органа / пространства, а гибкость устройства позволяет преодолевать естественные углы (например, кишечник, бронхи).

Таким образом, используя колоноскоп (то есть гибкий эндоскоп, приспособленный для исследования толстой кишки), вставленный через анус, все части толстой кишки могут быть оценены до его связи с тонкой кишкой (даже до глубины 180 см!).

Эндоскопы позволяют собирать материал для гистопатологического исследования, благодаря которому вы можете не только увидеть опухоль, но и взять ее фрагмент для микроскопического обследования (последний вариант лишен вышеупомянутой виртуальной колоноскопии).

Иногда, когда необходимо оценивать только конечный участок толстой кишки (прямой кишки), вам не нужно использовать длинный колоноскоп - тогда используется короткий (20-30 см) ректоскоп.

Бронхоскоп (трахеальный и бронхиальный эндоскоп) работает так же, как описанный ранее колоноскоп.

Другие эндоскопы, используемые для диагностики рака, включают ларингоскоп (для оценки гортани), кольпоскоп (для оценки влагалища и шейки матки), доскоп (для оценки грудных каналов молочной железы) и цистоскоп (для оценки мочевого пузыря).

Существуют ли другие исследования визуализации?

Как уже упоминалось, существует много других исследований изображений. Однако их роль в диагностике неопластических заболеваний несравнимо меньше, чем исследование, рассмотренное выше.

Такие исследования, как ПЭТ или магнитный резонанс, позволяют устранить некоторые из сомнений в тех случаях, когда менее продвинутые исследования не дают ответов. Следует также помнить, что не всегда более дорогой и более современный экзамен «лучше».

Многое зависит от типа заболевания и многих других факторов. Например, выполнение маммографии у женщин в возрасте до 40 лет указывается только в некоторых случаях, потому что из-за структуры молочной железы у молодых женщин гораздо лучшим обследованием является простая ультрасонография.

Что такое сцинтиграфия?

Сцинтиграфия - это исследование, в котором оценивается нефизиологический сбор радиоактивного изотопа. С помощью сцинтиграфии радиоактивность регистрируется в отдельных органах, и получается изображение мест с повышенной активностью («горячий») и места бездействия («холодный»).

Что такое магнитный резонанс?

Опухоль гипоталамуса, видимого в МР (магнитно-резонансная томография)

В изображении, используя этот метод, явление ядерного магнитного резонанса происходит в природе (также в организме человека).

В этом исследовании вы можете получить изображения частей тела в некоторой степени, сравнимые с изображениями компьютерной томографии.

Следует подчеркнуть, что не всегда магнитно-резонансные изображения предоставляют врачу больше информации, чем классическая компьютерная томография.

Процедура тестирования часто длительная, и пациент должен лежать неподвижно внутри рекордера.

Поэтому люди, страдающие от клаустрофобии, не могут получать магнитно-резонансную томографию. Абсолютным противопоказанием к этому тесту являются также некоторые типы внутренних протезов.

Что такое ПЭТ?

Тестирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - это современная и очень точная техника визуализации. Как и в случае сцинтиграфии, необходимо обеспечить особый фактор, чтобы получить изображение.

Наиболее распространенным методом ПЭТ является изотоп фтора, связанный с глюкозой (который является основным метаболическим веществом для большинства клеток в организме человека).

Когда вводят изотоп, получаются изображения областей тела с повышенной метаболической активностью (то есть более высокое потребление глюкозы).

Благодаря этому исследованию даже небольшие очаги опухоли могут быть визуализированы, потому что они характеризуются большим потреблением глюкозы, чем нормальные ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые не раковые заболевания (например, воспалительные заболевания) связаны с большей метаболической активностью (и, следовательно, выше среднего накопления глюкозы), что, в свою очередь, может привести к ложному подозрению в злокачественности у здоровых людей.

Поэтому ПЭТ следует использовать с осторожностью и в оправданных случаях. В настоящее время используется ПЭТ с ТТ-связью - эта комбинация обоих методов повышает полезность полученного результата.

Что такое микроскопическая оценка и какие типы биопсий используются при диагностике рака?

Чрескожная биопсия легкого (стрелка указывает конец иглы)

Последним шагом на пути к диагностике рака является микроскопическое исследование: опухолевые клетки (цитологическое исследование) или опухолевые ткани (гистопатологические исследования).

Изучение отдельных клеток (цитология) имеет множество ограничений и не всегда позволяет полностью распознать.

Несмотря на это, они очень часто делаются из-за легкости получения материала, небольшой неприятности для пациентов и очень низкого риска осложнений.

Аспирационная биопсия тонкой иглы (BAC) включает в себя вставку иглы диаметром 0,6 мм в предполагаемое поражение и аспирирование клеток для обследования шприцем.

Эта биопсия (и другие типы) может быть выполнена под контролем ультрасонографии (особенно, когда опухоль маленькая и едва ощутимая), чтобы точно достичь нужного места кончиком иглы.

Источник клеток для цитологического обследования также может быть жидким или секретированным, собранным из организма пациента (утечка из грудного соска, жидкости из плевральной полости [из сундука], мокроты, лак лакирования бронхов).

Одним из ограничений цитологического исследования является неопределенность в отношении того, являются ли полученные клетки репрезентативными для определяющих опухоль клеток.

Может случиться так, что были получены незлокачественные клетки, происходящие из небольшой области, окруженной злокачественными клетками.

В случае отрицательного результата цитологического теста (т. е. Не обнаруженного рака) следует соблюдать осторожность.

Врач, который получает отрицательный результат от цитологического исследования, не рассматривает его как доказательство того, что ничего не происходит.

Конечно, если результаты визуализационных тестов и результаты медицинского обследования успокаиваются, отрицательный результат цитологического исследования подтверждает, что, вероятно, нет причин для беспокойства.

Однако, если результаты всех тестов несовместимы, отсутствие подозрительных клеток в биопсии не может служить оправданием для прекращения диагноза (вам нужно повторить биопсию тонкой иглы или выполнить биопсию другого типа).

Гистологическое обследование - это исследование всей ткани (а не отдельных клеток).

Для их проведения сначала необходимо принять подходящий фрагмент подозрительного поражения, вырезать фрагмент (провести вскрытие, биопсию, режущую биопсию) или полностью удалить ее (хирургическая биопсия, открытая биопсия, биопсия для удаления).

Как и в случае мазка Папаниколау, врач, получающий результат гистологического обследования, при котором диагноз не был диагностирован, должен с осторожностью относиться к нему.

Может случиться так, что кусок ткани только что был извлечен из части опухоли, которая не образует злокачественную опухоль или часть, покрытую некрозом.

Иногда также необходимо повторно собрать материал, потому что для определения полного диагноза патологоанатому требуется больше ткани.

С одной стороны, хирург или врач другой специальности, который скачивает материал для гистологического обследования, должен собрать как можно больше, чтобы обеспечить возможность установления точного диагноза, а с другой - избегать осложнений и неблагоприятных последствий (например, кровотечение из большой опухоли после взятия ломтика).

Сбор материала для гистологического обследования может быть очень сложным, а иногда даже невозможным.

Это происходит, когда подозрительные изменения находятся в труднодоступных областях тела.

Только часть опухолей в брюшной полости может быть проколота под ультразвуковым контролем. Чтобы получить материал от других, вам нужно сначала показать опухоль.

Это можно сделать хирургическим путем, открыв брюшную полость (лапаротомию лопаток) или предположив лапароскоп в брюшную полость. Во время такого рода операций снимается только часть опухоли, подлежащей обследованию.