Значение эпидемиологического анамнеза диагностике инфекционных болезней. История болезни Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терап
Цель
Собрать информацию о пациенте.
Показания
Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания
Оснащение
Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента
1) Бессознательное состояние пациента.
2) Негативное отношение к беседе.
3) Недоверие к медсестре.
4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.
5) Снижение или отсутствие слуха.
6) Нарушение речи.
6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
Оценка результатов
Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.
III. Обработка полученной информации о пациенте.
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть
· возраст;
· профессия
· национальность.
Причина обращения
· мнение больного о своем здоровье;
· ожидаемый результат.
3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
4. Возможность пациента общаться: да, нет
· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
· слух: нормальный, сниженный, отсутствует
5. Жалобы пациента:
· при поступлении;
· на настоящий момент (основные и дополнительные).
Все жалобы должны быть детализированы:
· точная локализация;
· характер болей;
· под влиянием чего возникают;
· сколько времени длятся;
· как снимаются;
· иррадиация.
6. Анамнез болезни Anamnesis morbi
Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
· уточняют время наступления ухудшения.
7. Анамнез жизни Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
· перенесенные заболевания, операции;
· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
· гинекологический анамнез (у женщин):
1) во сколько начались менструации;
2) периодичность;
3) болезненные, безболезненные;
4) обильность;
5) длительность;
6) дата последних менструаций;
7) количество беременностей;
8) аборты;
10) менопауза.
· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
· наследственность.
Эпидемиологический анамнез
· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
· переливания крови и инфузии за последние полгода;
· выезд за границу в последние 2 года.
Преследует цель - выявить возможный источник инфекции , пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.
При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить , не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.
Заболеваемость детей , посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется , переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные , характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ-
ник возбудителя инфекции > > восприимчивый организм».
При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и воз-
можность реализации различных механизмов передачи обусловлены социаль-
ными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет
примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог
повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое
значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет
определить основные направления диагностического поиска.
В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен соста-
вить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить:
G в каком населённом пункте больной проживает в данный момент, как давно,
откуда приехал, каким видом транспорта;
G характеристику места проживания больного (квартира или частный дом,
общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канали-
зации;
G кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других
регионов; глава 4
G характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах обще-
ственного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не
употреблял ли больной пищевые продукты, привезённые частным порядком
из других регионов, и т.п.;
G было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов-
ли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса,
рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.;
G имело ли место питьё воды из открытых и непроверенных водоисточников;
G пребывание в организованном коллективе;
G профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные кон-
такты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов
и государств;
G возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; случаи
заболевания родственников, знакомых, коллег; известные больному сведения
о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других
местах возможного пребывания; отсутствие сведений о контактах с больными
инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у
больного инфекционной патологии;
G выезды в другие страны, регионы, за пределы населённого пункта. Для город-
ских жителей - наличие загородного дома, характер водоснабжения и кана-
лизации;
G контакт с животными и птицами;
G увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.);
G сексуальные контакты больного - количество половых партнёров, имела ли
место смена партнёра, применение барьерных методов контрацепции, случаи
инфекционных заболеваний у половых партнёров;
G обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции,
производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемо-
трансфузии, произведённые в течение жизни;
G парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление
наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косме-
тологические процедуры;
G особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определённо-
го места жительства);
G пребывание в районах стихийных бедствий.
Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой
инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк.
Приведённые выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в
зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определённое инфекци-
онное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не
должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов
жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказать-
ся ошибочными и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза
может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учи-
тывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача
какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе паци-
ент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в после-
дующем необходимые данные следует уточнять.
ГБОУ ВПО
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МинИСТЕРСТВА здравООХРАНЕНИЯ
Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней
Заведующая кафедрой :
Доктор медицинских наук, профессор
Федорова Ольга Сергеевна
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила : студентка 3 курса ЛФС,
группы № 1540
Тетерина А.С.
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Кузьменко Алина Сергеевна
Томск – 2014 г.
Паспортные данные
1. ФИО: Кудряшов Павел Юрьевич
2. Возраст, дата рождения: 19.08.2000г. (17)
3. Дата поступления в клинику: 21.09.2017г.
4. Занятие родителей: мама – продавец в магазине
5. Место учебы: школа-интернат
6. Место жительства: г.Томск, пер. Совпартшкольный д.12 корп.1 кв.15
7. Дата выписки из клиники: 30.09.2017г.
8. Дата курации: 26.09 - 29.09.2017г.
Основной диагноз: Дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу
Сопутствующие заболевания : Хронический гастродуоденит (поверхностный). Период обострения;
Запор неуточненный; ГЭРБ с эзофагитом 0-1 ст.; Бронхиальная астма; Аллергический ринит.
Жалобы больного
Основные:
1. Задержка стула более 3х дней
2. Длительные ноющие боли разной интенсивности в эпигастральной области после погрешностей в диете
3. Стул большого диаметра с кровью
Дополнительные:
1. Чувство тяжести в эпигастрии после принятия пищи, чувство распирания в правом подреберье.
2. Отрыжка воздухом после еды
3. Колющие боли в правом боку после физической нагрузки
4. Слабость
История развития настоящего заболевания
Боли в животе начали беспокоить с октября 2014г. В пункты оказания медицинской помощи не обращался. В декабре 2015г. консультирован гастроэнтерологом. Был диагностирован гастродуоденит неуточненный, запор неуточненный. От госпитализации отказался, купировал симптомы самостоятельно Дюфалаком.
В апреле 2016г. обратился в Областную Детскую Больницу, с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку воздухом. Был госпитализирован. Диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом 0-1ст.; дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу. После курса лечения динамика положительна. Была назначена диета, даны рекомендации. После выписки из больницы периодически принимал Микролакс. Диету соблюдал не всегда. Были большие интервалы между приемами пищи. Употреблял газированные напитки и кондитерские изделия.
На фоне нарушения диеты возобновились запоры, боль при дефекации, кровь в стуле, боль в животе. 21.09.2017г. планово был направлен в ОДБ с целью дообследования и коррекции лечения.
История жизни
(anamnesis vitae)
Антенатальный период: Возраст матери на момент родов: 21
Беременность протекала на фоне угрозы прерывания.
Роды: Родился 19.08.2000г. в г. Томске.
Ребенок от 1 беременности.
Роды срочные,нормальные. В срок 40-41 недель.
Масса тела при рождении - 3 450г.; рост 55 см.
Оценка по шкале Апгар: 8
Про рождении закричал сразу. Врожденных аномалий не имеет.
Вскармливание: грудное вскармливание до 3х лет. Прикорм с 9 месяцев.
Перевод на общий стол в 3 года.
Характеристика питания на данный момент: нерегулярное. Периодически перестает соблюдать диету, употребляя преимущественно кондитерские изделия. Принимает пищу в основном в вечерний период. Аппетит избирательный.
В период ремиссии стул устойчивый, безболезненный, нормальной консистенции.
В период обострения неустойчивый, с задержкой на 3-4 дня, болезненный, смешан с кровью.
В настоящее время наблюдается положительная динамика. Исчезла болезненность, запоры наблюдаются крайне редко, кровь в незначительном количестве.
Показатели развития ребенка:
умственное и физическое развитие соответствует возрасту, от сверстников не отстает. С 7 лет пошел в школу-интернат. Успеваемость удовлетворительная.
Поведение адекватное, сознание ясное.
Перенесенные заболевания : ветряная оспа (2 года).
Профилактические прививки: проба манту: 27.02.2006г. пап 7 мм.
Бытовые условия: Детей в семье: 1. Число членов семьи: 2.
Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Температура, влажность, освещенность и аэрация помещения соответствуют норме.
Обучается в школе-интернате. Воспитание и уход за ребенком осуществляет мать. Прогулки 1-2 раза в неделю по 2 часа. Продолжительность сна – 6-7 часов в сутки.
Семейный анамнез
Мать – 38 лет. Страдает бронхиальной астмой и саркоидозом легких. Бабушка по маминой линии - хроническая сердечная недостаточность.
Число беременностей матери: 1. Закончилась нормальными родами.
Эпидемиологический анамнез
За прошедшее время до госпитализации контакта пациента с инфекционными больными не было.
(ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
Контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными клиническими проявлениями;
Перенесенные в прошлом подобные заболевания;
Нахождение в очаге инфекции;
Возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;
Пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;
Возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;
Укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
Возможность внутриутробного или перинатального заражения;
Вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.
Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, боррелиоз; сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.
Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.
Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные воинские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Необходимо иметь ввиду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения личного состава в полевых условиях.
При уточнении ЭА необходимо иметь ввиду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D и G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок,совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.
Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей из обмундирования. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицирования ран и т.п.
При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.
