Нейролептическая (седативная) терапия. Седативная терапия. Лечение кожи Седативная терапия

Арендный блок

Седативные средства (sedatio - успокоение) понижают процессы возбуждения или усиливают процессы торможения и тем самым регулируют функцию центральной нервной системы. Показаны при повышенной нервной возбудимости, когда у пациентов отмечаются выраженные субъективные ощущения (зуд, жжение и другие). Обычно, они усиливают терапевтическое действие снотворных анальгетиков и других нейротропных средств. В практической деятельности широкое распространение получили бромиды. Натрия бромид, калия бромид назначаются взрослым от 0,1 г до 1 г 3-4 раза в сутки или 3% раствор по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Препараты корня валерианы: настой валерианы (из расчета 6-10 г на 200 мл воды) взрослым по 1-2 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка валерианы на 70% спирте 1:5 взрослым по 20-30 капель 3-4 раза в день; экстракт валерианы сухой взрослым по 0,02 г 2-3 раза в день и более. Препараты пустырника: настой (из расчета 15 г на 200 мл воды) взрослым по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка пустырника на 70% спирте 1:5 взрослым по 30-50 капель 3-4 раза в день. Другие лекарственные растения. Выделяют целый ряд лекарственных препаратов с преимущественным влиянием на центральную нервную систему.

Снотворные средства. Производные бензодиазепина (бротизолам, мидазолам, нитразепам, триазолам, флунитразепам), препараты небензодиазепиновой природы (золпидем, зопиклон), комбинированные препараты (нервофлукс, циклобарбитал, диазепам), препараты разных групп (хлорметиазол, транквилизаторы).

Нейролепики. Производные фенотиазина (алимемазин, гидроксизин, левомепромазин, метофеназат, перициазин, пипотиазин, пипотиазин пальмитат, прометазин, прохлорперазин, тиопроперазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), производные тиоксантена (хлорпротиксен), производные бутирофенона и дифенилбутилпиперидина (бенперидол, галоперидол, галоперидола деканоат, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуперидол, флушпирилен), препараты разных групп (клозапин, локсапин, резерпин, рисперидон, сульпирид, сультоприд, тиаприд, тофизопам), комбинированные препараты (трифлуоперазин, бензгексол).

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, доксепин, досулепин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, триацетамин, тримипрамин), тетрациклические антидепрессанты мапротилин, миансерин), бициклические антидепрессанты (номифензин), препараты разных групп (вилоксазин, пароксетин, пипофезин, тианептин, флувоксалин, флуоксетин), комбинированные препараты (амитриптилин, хлордиазепоксид), антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, доксепин, мапротилин, миансерин, опипрамол, пипофезин), антидепрессанты со стимулирующим эффектом (дезипрамин, досулепин, моклобемид, номифензин, флуоксетин), антидепрессанты с “уравновешенным” действием (имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, флувоксамин).

Транквилизаторы. Производные бензодиазепина (алпрозолам, бромазепам, диазепам, дикалий клоразепат, клобазам, лоразепам, медазепам, оксазепам, феназепам, хлордиазепоксид), транквилизаторы разных химических групп (бензоклидин, лонетил, триметозин), комбинированные препараты (хлордиазепоксид и амитриптилин, хлордиазепоксид и клидиния хлорид, экстракт из корней растения кава – кава), препараты с транквилизирующей и антидепрессивной активностью (опипрамол, медазепам, тофизопам, триметозин).

Седативные средства. Монокомпонентные препараты, производные барбитуровой кислоты (проксибарбал), комбинированные препараты растительного происхождения (нервофлукс, Ново-Пассит), с растительными и синтетическими компонентами (белласпон, беллоид, валокордин).

У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы

Эта тема принадлежит разделу:

Дерматология

Кожа является внешним покровом. Диагностика кожных болезней. Врач дерматолог должен постоянно изыскивать новые методы общего и наружного лечения дерматозов. Витамины. Лечение кожи. Заболевания кожи.

Праксиологический (поведенческий) аспект профессиональной педагогической этики

Ситуации морального выбора в деятельности педагога. Моральные дилеммы в работе педагога и алгоритм их решения. Профессионально-этические конфликты в деятельности педагога и стратегии их разрешения. Этическая защита в педагогическом общении.

Микроэкономика

Микроэкономика Республики Беларусь. Виды олигополий. Страхование рисков. Характерные черты рыночной экономики. Прибыль в рыночном хозяйстве, рынок услуг земли, земельные ресурсы. Спрос и предложение. Капитал как фактор производства. Спрос и предложение, конкуренция на рынке труда. Монополия и антимонопольное законодательство.

Правовое регулирование общественных отношений: понятие, предмет, пределы

Назначение права, его принципов, как неоднократно уже отмечалось, состоит в регулировании общественных отношений. Правовое регулирование - осуществляемое при помощи права и иных юридических средств воздействие на общественные отношения.

Планирование работы классного руководителя

Подготовка к разработке плана. План работы классного руководителя - конкретное отображение предстоящего хода воспитательной работы в ее общих стратегических направлениях и мельчайших деталях. Отсюда - целесообразность органичного сочетания перспективного плана воспитательной работы и планов конкретных воспитательных мероприятий.

Государственная политика в сфере культуры (на примере Департамента культуры города Москвы)

Курсовая работа. Цель исследования – чтобы изучить государственную политику в сфере культуры, а также представить реализацию функций культурной политики в городе Москве.

Основные задачи палат интенсивного наблюдения и отделений, где лечатся больные инфарктом миокарда, не могут быть сведены только к лечению аритмий, сердечной недостаточности и попыток лечения кардиогенного шока. Одной из главных является задача профилактики осложнений и лечения больных не осложненным вначале инфарктом миокарда.

Срок пребывания больных в палате интенсивного наблюдения при неосложненном инфаркте миокарда должен быть не меньше 5 — 8 суток. На этот срок падает около 70 — 80% случаев различного рода аритмий, осложняющих течение инфаркта миокарда, и половина случаев фибрилляции желудочков.

После обезболивания встает вопрос о дальнейшей медикаментозной терапии. Она должна быть направлена в первую очередь на профилактику внезапной смерти от фибрилляции желудочков и возникновения других грозных аритмий. Эта задача достигается систематическим лечением «малых» аритмий и профилактической антиаритмической терапией.

Седативная терапия показана в тех случаях, когда появляется тревожность, беспокойство. Назначают транквилизаторы (мепробамат, триоксазин, элениум, седуксен). К назначению нейролептиков (аминазин, тизерцин) и антидепрессантов иногда приходится прибегать, но в этих случаях необходимы консультация и наблюдение психоневролога или психиатра (В. П. Зайцев, 1973).

Диета больных в течение первых 3 — 5 суток должна быть малокалорийной и легкой, учитывая возможные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Предпочтительны — кефир, фруктовые соки, небольшое количество легко усваеваемых каш. В первые дни исключают или резко ограничивают жиры. Однако голодание, как рекомендуют некоторые, не показано, оно увеличивает уровень НЭЖК, способствует развитию азотемии. При улучшении состояния больной может быть переведен на стол, близкий к 5-му (по Певзнеру).

С первых суток надо тщательно следить за регулярным опорожнением кишечника (при необходимости назначаются клизмы, легкие послабляющие). Задержка стула, натуживание, вздутие живота неблагоприятно сказываются на течении заболевания. У мужчин, особенно старше 60 лет, у многих из которых имеется та или иная степень гипертрофии простаты, надо следить за мочеиспусканием. Перерастяжение и атония мочевого пузыря могут быть спровоцированы дачей мочегонных, назначением препаратов морфинного ряда.

Иногда приходится подсаживать больных, а при уже развившейся задержке мочи не следует медлить с катетеризацией мочевого пузыря мягким катетером (со всеми правилами асептики и антисептики) и предварительным введением в мочевой канал 20 мл 0,25 % новокаина. Редкая катетеризация (реже 4 раз в сутки) не способствует восстановлению тонуса мочевого пузыря. При повторных катетеризациях назначается фурадонин, 5-НОК или невиграмон. Для восстановления тонуса мочевого пузыря как можно более рано следует прибегнуть к введению катетера на длительный срок, лучше с постоянным промыванием мочевого пузыря (система Монро). В единичных случаях очень упорной задержки мочи из-за аденомы простаты и угрозе уросепсиса показано наложение надлобкового свища мочевого пузыря.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Рано начатая искусственная вентиляция легких ИВЛ и седация — наиболее эффективные мероприятия для предотвращения вторичных повреждений мозга.

Показания к ИВЛ:

• коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);
• нарушение ритма дыхания;
• гипер, - или гиповентиляционный синдром;
• сопутствующие повреждения грудной клетки;
• травматический шок;
• признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
• признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Врачам предпочтительней выполнить оротрахеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера. Нужно обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом — недостаточно надежные. Врачам нужно использовать специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обращают внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок.

Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, медики используют недеполяризующие мышечные релаксанты. Чтобы избежать , все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выполняться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Выбор режима вентиляции

Мониторинг газов крови недоступен во многих больницах, поэтому капнография становится основным методом контроля за параметрами ИВЛ. Не следует забывать, что достаточно часто у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 и PetCO2 могут существенно различаться.

Внимание . Если у пациента с черепно-мозговой травмой имеются грубые нарушения гемодинамики или серьезная легочная патология, при выборе параметров ИВЛ на показания капнографа медикам ориентироваться полностью не стоит. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление.

Мозговой кровоток у большинства пациентов с ТЧМТ в первые сутки снижен за счет вазоспазма. Эти пациенты особенно чувствительны к гипокапнии, которая, как известно, усиливает вазоконстрикцию. В последующие дни отрицательное влияние гипокапнии не имеет критического значения, но долгое время снижать РаСO2 <25-30 мм рт. ст. не рекомендуется. Гипервентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст) врачи применяют при быстром ухудшении неврологического статуса в результате роста внутричерепного давления.

В последние годы наблюдается тенденция - приемы респираторной поддержки, которые были разработаны для лечения больных с ОРДС (малые дыхательные объемы 5-7 мл/кг идеальной массы тела, ограниченное давление на вдохе) распространять на всех больных, которым проводится ИВЛ. В том числе - на больных с ТЧМТ. Что позволяет уменьшить повреждение легких больных во время искусственной вентиляции легких. Больные седированы, и больших проблем по использованию низких дыхательных объемов не возникает. Но применять их можно, если есть возможность круглосуточного контроля газов крови и (или) выдыхаемых газов (капнография). В противном случае все возможные плюсы от применения этого режима будут перечеркнуты возникшей гиперкапнией и ростом ВЧД.

Внимание. Если врач не располагает возможностями контроля РаСO2 и (или) PetCO2, нужно установить дыхательный объем 8-10 мл/кг.

Выбор стартового режима искусственной вентиляции обусловлен пристрастиями врача и техническим оснащением отделения. Важно, чтобы больной сохранил возможность делать самостоятельные вдохи. Чаще используются режимы SIMV или BIPAP. На начальном этапе ИВЛ установите частоту дыхания 10-12 в мин, величину поддержки вдоха - 10-12 мм. рт. ст.

При проведении ИВЛ у пациентов с ВЧГ докторам важно добиться идеальной синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. При этом в большинстве случаев требуется умеренная гипервентиляция. В таких сиаутциях частоту принудительных вдохов увеличивают до 14-17 вдохов в минуту. Также требуется углубление седации, назначение мышечных релаксантов.

При дисфункции ствола мозга часто изменением параметров вентиляции не удается добиться приемлемого уровня РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40 мм рт. ст.). Нужно углубить седацию. Если это не помогло - врачи используют миорелак-санты. Отлучение пациентов от респиратора обычно проводится в режиме Pressure Support (PS) с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Стабилизация гемодинамики

Внимание . Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на паретичную конечность. Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, потому что организм стремится поддерживать перфузию пораженного мозга повышением артериального давления.

Если не наблюдается глубоких стволовых поражений, гипоксии и пневмоторакса, низкое АД сведительствует о наличии гиповолемии у больного. Врачи должны установить по возможности ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Для диагностики внутрибрюшного кровотечения применяют ультразвуковой метод, лапароцентез. Во всех случаях гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть устранена максимально быстро.

При наличии у пациента травматического шока, инфузионную, и прочую противошоковую терапию проводят в полном объеме. Если перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, медики используют введение вазопрессоров - (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), (Мезатона). Если у больного есть стойкая тахикардия, предпочтение в таких случаях отдается фенилэфрину.

Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, потому его не используют для этих целей. Предполагается, что это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга.

Если у пациента артериальное давление выше нормы (САД >160-180 мм рт. ст.), в проведении срочной гипотензивной терапии обычно нет необходимости - повышенное АД часто приходит в норму после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, назначают гипотензивную терапию (магния сульфат, бета-адреноблокаторы и др.).

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. То есть в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже - без искусственной вентиляции легких, например - при делирии.

В то же время, чем короче срок седации и длительность ИВЛ, тем ниже вероятность смертельного исхода. Чтобы как можно раньше установить момент, подходящий для прекращения седации, проводят динамическое неврологическое обследование. Современные рекомендации предполагают, что для этих целей нужно провести периодическое (обычно, один раз в 24 часа) прерывание седации и определить уровень сознания пациента. Некоторые исследователи считают, что такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет оборудования и препаратов для современного нейромониторинга, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.

Рассмотрим случай, когда у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации в 100% случаев приведет к росту внутричерепного давления. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, предпринимать не будет (высокая вероятность). Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40% пациентов с ТЧМТ, есть сомнения, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом - фактически единственного доступного для этих целей седатика.

Так что, традиционная непрерывная седация на протяжении 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно. А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано - частота ВЧГ в этой группе невысока.

Практически все препараты, которые используют для седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко это проявляется у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. рекомендуется использзовать в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности - введение вазопрессоров. Врачам советуют не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.

Препараты для проведения седации

Практически во всех случаях, когда у больных с ТЧМТ требуется проведение искусственной вентиляции легких, рекомендуется сочетать введение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин) и гипнотиков (пропофол, тиопентал натрия, оксибутират натрия, ).

Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этого лечения, потому что они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей - что и необходимо для успешного проведения ИВЛ. По сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил нужно вливать непрерывно или делать периодические болюсы. Некоторые исследователи предполагают, что станет доступен ремифентанил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда и фентанил недоступны. У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, нужно отказаться от введения больному наркотических анальгетиков.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью. По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с черепно-мозговой травмой. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. У него короткий период полувыведения, потому этот препарат позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не рекомендуется назначать пациентам с гиповолемией или гипотензией. Также отмечают, что длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (метаболический ацидоз, рабдомиолиз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничивает частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины , такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции (накопления в организме) препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем - часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом. Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Бензодиазепины - самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения искусственной вентиляции легких. Врачам рекомендуется обеспечить минимум в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ. Существует парадоксальная ситуация - официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ. Считается, что его использование характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается развитием гипотензии в частых случаях.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами во многих ЛПУ в качестве препарата выбора. В отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница. Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая - лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов. Дозировки специалисты подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая - для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг - нагрузочная и 5 мг/кг - поддерживающая. Метод (иногда называется) «Барбитуровой комой», хорошо исследован, официально рекомендован к применению.

Третья ниша - применение с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы - 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно - в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации . А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, по мнению некоторых ученых, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика седации тиопенталом натрия, по мнению некоторых специалистов, считается вполне приемлемым выбором для лечения больных с ТЧМТ в следующих случаях:

• Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;
• Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг.

На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения

Тиопентал натрия 2-4 мг/кг внутривенно болюсом. Затем по 0,5-4 мг на 1 кг тела в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на симптомы: уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, допустимый уровень артериального давления, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата необходимо снизить примерно на 50%. На 4-5-е сутки следуетпрекратить введение препарата.

Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случаях, нестабильности гемодинамики у пациента. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать внутричерепное давление. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у названных выше гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

Таблица Дозы препаратов для седации
Препарат		Длительная инфузия
Морфина суль-фат
Фентанил		2-5 мкг/кг/час
Суфентанил		0,05-2 мкг/кг
Пропофол		20-75 мкг/кг/мин (не превышать 5 мг/кг/час)
Дексмедетоми-дин	0.5-1.0 мкг/кг за 20 мин,	0.2-1.4 мкг/кг/ч
Тиопентал натрия		0,5-4 мг/кг/час
Мидазолам	0,02-0,08 мг/кг	0,04-0,2 мг/кг/час
Диазепам	0,05-0,1 м/кг	0,1-0,2 мг/кг
Оксибутират натрия		30-40 мг/кг/ч

Глубина седации - от чего она зависит

Во всех случаях медику требуется определить оптимальную глубину седации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых лекарств. Для объективной оценки глубины седации можно применять шкалу седации-возбуждения RIKER (Riker RR et al., 1999).

Таблица. 3 Шкала седации-возбуждения RIKER
	ПОЯСНЕНИЕ
7 Опасное возбуждение	Дергает трубки и катетеры, пытается подняться с кровати, мечется и ворочается, негативно относится к персоналу, бьет его.
6 Очень возбужден	Остается беспокойным, несмотря на попытки успокоить, грызет эндотрахеальную трубку, требует постоянного внимания персонала
5 Возбужден	Тревожный или беспокойный, пытается двигаться, можно уговорить успокоиться
4 Спокойный и доступный контакту	Спокойный, легко пробуждается, следует инструкциям
3 Седирован	Тяжело пробудить, отвечает на вербальные стимулы или осмотр, затем снова быстро засыпает
2 Сильно седирован	Не общается и не выполняет команды, реагирует на болевые стимулы, может совершать спонтанные движения
1 Не пробуж-дается	Не доступен контакту, минимальный или отсутствует ответ на болевой стимул

Уровень седации 4 балла RIKER - подходит для пациентов с не тяжелой черепно-мозговой травмой (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании. Дозировку препаратов подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз можно, наркотические анальгетики лучше не использовать - высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением бензодиазепинов в таблетках или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках - например, (Бензонал) по 0,2 один-два раза за 24 часа.

Уровень седации 3 балла RIKER - используется в большинстве случаев, если пострадавшему человеку планируется проведение искусственной вентиляции легких, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: кашлевой рефлекс, умеренная спонтанная мышечная активность, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице, гипнотики.

Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, специалисты советуют ограничить седацию назначением опиоидов.

Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, парезов желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболических осложнений. Уровень седации 2-1 балла RIKER - показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов лучше в качестве гипнотиков использовать - тиопентал натрия, пропофол или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов зависит от лечащего врача.

При наличии выра­женного психомоторного возбуждения главной задачей является его купирование.

С этой целью на фоне физического удержания больному в/в вводится 2-4 мл 0,5% р-ра сибазона.

Примерно в 70- 80% случаев этой дозы бывает достаточно.

Если через 5-10 минут не наступает купирование возбуждения, допускается повторное вве­дение данного препарата в количестве половинной дозы от перво­начальной.

Можно использовать аминазин или тизерцин (25-50 мг), но при их назначении нужно помнить о возможном снижении АД.

Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).

Хороший эффект дает использование 0,5-1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.

Основная цель последующей седативной терапии - преду­предить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16-18 часов, сон.

Поддерживающие дозы седативных препаратов и крат­ность их введения подбираются индивидуально.

Терапия ноотропными препаратами.

Одновременно с седативными препаратами назначаются ноотропы, нормализующие мета­болические процессы в головном мозге.

Дезинтоксикационная терапия основного заболевания произ­водится по показаниям и методикам, изложенным в главе 13. СИН­ДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ и главе 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

Купирование обезвоживания, ликвидация метаболических сдви­гов и нарушений водно-электролитного баланса производится по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем по­часового диуреза и ЦВД (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и главу 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).

В качестве инфузионных сред используют растворы коллоидов, кри­сталлоидов, низкомолекулярных декстранов, поляризующую смесь, соду, а также больному дают обильное питье.

Дезинтоксикация осу­ществляется использованием гемодеза и метода форсированного диуреза.

Продолжительность инфузионной терапии различна.

При тяжелых делириях она длится от 12 до 48-60 часов.

Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение призна­ков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Симптоматическая терапия

1. Устранение гемодинамических сдвигов.

2. Предупреждение или ликвидация нарушений функции почек и печени (см. главу 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ).

3. Лечение интеркуррентных заболеваний.

4. При лечении больных, находящихся в алкогольном делирии, об­ращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, так как наиболее частая причина их гибели - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение и профилактика данной патологии производятся по правилам, изложенным в главе 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧ­НО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Вопросы госпитализации.

Наличие неосложненного делириозного состояния у стационарного больного не является показанием для госпитализации в психиатрическую больницу.

При наличии ослож­ненного делириозного состояния вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести и характера ос­новного соматического заболевания и заключения психиатра.

При возникновении алкогольного делирия в домашних условиях - сроч­ная госпитализация в психиатрическую больницу с использованием физического удержания больного; при возникновении данной пато­логии у соматических больных в условиях стационара (например, в раннем послеоперационном периоде) лечение, как правило, осуще­ствляется на месте в сотрудничестве с психиатром.

23.3.2. Онейроидное состояние (онейроид)

Онейроид - грезеподобное, сновидное помрачение сознания с нарушениями ориентировки и самосознания, с фантастическими пе­реживаниями и видениями, складывающимися в определенный сю­жет и образующий единое целое (космические полеты, приключе­ния и др.), активным участником которого больной себя чувствует.

Эпидемиология. Истинный онейроид часто является кульми­нацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении, реже встре­чается при других заболеваниях.

Клиническая картина.

На первых этапах развития онейроида отмечаются нарушения сна, затем появляется бред инсценировки: больному кажется, что все вокруг него специально подстроено и именно для него разыгрываются сцены.

В это время у больного появляется двойная ориентировка: он одновременно находится в реальном и фантастическом мире, отчасти понимая это.

Больной переживает красочные фантазии: посещает дру­гие миры, может быть в раю или аду, является освободителем всего человечества, управляет движением планет и др., но его поведение не соответствует переживаниям: он находится отрешенным от окру­жающей обстановки в ступорообразном или субступорообразном со­стоянии, с открытыми глазами и устремленным вдаль неподвиж­ным взглядом (глаза могут быть и закрыты); безмолвен или бес­смысленно патетически возбужден, мимика застывшая, напряжен­ная или восторженная.

Иногда имеет место восковая гибкость, а некоторые больные могут и ходить с «очарованной улыбкой».

Гре­зеподобное состояние может сочетаться с признаками делирия, вер­бального галлюциноза или острого параноида.

В отличие от дели­рия, при онейроиде наблюдается не внушаемость, а (чаще) негати­визм, нет типичного для делирия симптома пробуждаемости (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1967).

Главными признаками онейроида являются отрешенность от внешнего мира, фантастические бредовые переживания, двойная ори­ентировка, исключительность собственной личности и несоответст­вие переживаний и поведения больного.

По выходе из онейроида выявляются частичные воспомина­ния, более полные и последовательные - о субъективных явлени-400

я х и недостаточные, либо полностью утраченные - о реальных событиях.

Продолжительность - до нескольких недель.

Неотложная помощь аналогична лечению делирия.

Вопросы госпитализации в психиатрическую больницу реша­ются в индивидуальном порядке, в зависимости от тяжести и ха­рактера основного заболевания.

Аменция

Аменция (аментивное состояние личности) - форма помраче­ния сознания, характеризующаяся утратой способности к синтезу, с явлениями бессвязности речи, нарушением всех видов ориенти­ровки, в том числе осознания собственной личности, нарушением моторики и растерянностью.

Эпидемиология. Аменция может возникнуть на фоне дли­тельно протекающей, изнурительной болезни, при крайнем со­матическом и психическом истощении, длится долго, до не­скольких месяцев.

Симптомы аменции проявляются в невозможности в целом уловить связь между предметами и явлениями.

Характерна бес­связность всех видов психической деятельности и речи.

Она ста­новится бессвязной, бессмысленной и состоит из отдельных слов, звуков, междометий, часто произносимых больным многократно с различной громкостью.

Двигательное возбуждение ограничива­ется пределами постели: больные изгибаются, вращаются, вздра­гивают, откидывают в стороны конечности.

Отдельные двигатель­ные реакции (больной что-то трогает, отталкивает, хватает) и со­ответствующая мимика указывают на наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний, носящих отрывочный характер.

Двига­тельная активность может сменяться ступором.

Речевой контакт отсутствует.

По отдельным высказываниям иногда удается сде­лать заключение о наличии у данных больных аффекта недоуме­ния и беспомощности, симптомов постоянно встречающихся при растерянности.

Главными признаками аменции являются грубая дезориентиров­ка во времени, месте и собственной личности, невозможность кон­такта, речедвигательное беспокойство на фоне прогрессирования ос­новного заболевания с быстрой потерей веса на фоне отказа больно­го от приема воды и пищи.

Заканчивается аменция глубокой астенией с полной амнезией перенесенного.

Неотложная помощь аналогична помощи при делирии (см. выше раздел 23.3.1. Делириозный синдром), но более интенсивная, и по­сле купирования психомоторного возбуждения дополнительный ак­цент делается на полноценное парентеральное питание.

Госпитализация в психиатрическую больницу, как правило, из-за тяжести соматического состояния, не производится.

Лечение в профильном стационаре в содружестве с психиатром.

Для подавления внутренней тревоги, возбуждения и раздражительности врачи назначают прием седативныхпрепаратов. А седативное действие – что это такое? Проще говоря, это успокаивающие нервную систему лекарства. Они позволяют побороть неврозы и другие расстройства, ухудшающие качество жизни и негативно отражающиеся на настроении.

Какие препараты обладают седативным действием?

Действие седативных препаратов направлено на стимулирование спокойной деятельности нервной системы и послабления возбуждения импульсов в головном мозге.

Такие средства выполняют важные для человека функции:

• Способствуют скорейшему засыпанию и глубокому непрерывному здоровому сну.
• Снижают внутреннюю тревожность.
• Регулируют работу центральной нервной системы.
• Способствуют усилению свойств некоторых лекарственных препаратов (обезболивающих и снотворных).

В большинстве своем седативы не вызывают побочных действий, привыкания и не оказывают на работу внутренних органов и систем негативного воздействия. Преимущество средств такого действия состоит в том, что они хорошо переносятся практически каждым, кто их принимает. Именно с учетом этого положительного эффекта, как действует успокоительное на человека, его часто применяют в терапии для пожилых людей и беременных женщин.

Препараты с седативным действием запрещается принимать людям, которые во время их курсового приема продолжают работать с опасными грузами, механизмами, заняты деятельностью, связанной с управлением автомобилем.

Седативные средства могут оказывать незначительное влияние на работу опорно-двигательного аппарата. В остальном же врачи отдают предпочтение именно этим успокаивающим лекарствам даже при наличии в современной фармакологии других препаратов сильного действия.

Когда следует принимать седативные средства?

Таблетки с седативным эффектом на сегодняшний день в большом ассортименте представлены в аптеках. Когда же следует прибегать к их помощи? Нервная система у здорового человека должна пребывать в состоянии равновесия. Под влиянием негативных внутренних или внешних факторов оно нарушается, и человек становится эмоционально вспыльчивым, не может контролировать себя и даже иногда отдавать отчет своим действиям.

Для установления баланса подобных расстройств и назначаются вещества седативного действия. Они позволяют улучшить качество жизни как самого больного, так и его близкого окружения. Спровоцировать невроз, стресс или подобные этим состояниям чувства могут различные факторы.

К ним можно отнести:

1. Проблемы на работе или учебе.
2. Сдача экзаменов или отчетов.
3. Конфликт в семье или на работе/учебе.
4. Переутомление и бессонница.

В большинстве случаев помогает легкий седатив, который можно приобрести в аптеке без рецепта. В более сложных и серьезных ситуациях назначение сильнодействующего лекарства с нужным седативным действиемделает квалифицированный специалист.

Классификация препаратов седативного действия

Кроме того, что препараты с седативным эффектом бывают сильнодействующие и легкие, они делятся также по природе своего происхождения.

При классификации выделяются следующие основные группы средств:

1. Бромиды с содержанием калия и натрия.
2. Лекарства растительного происхождения.
3. Комбинированные фитопрепараты.

Действующим компонентом первой категории седатиков является анион брома. Основная форма выпуска подобных средств: растворы и микстуры. Сделано это с целью снижения раздражающего их действия на желудочно-кишечный тракт.

Работа бромидов направлена на активацию процессов торможения импульсов в коре головного мозга. Большая доза такого седативного препарата может вызвать судороги, а токсическая (вызывающая патологические изменения в организме) провоцирует кому. Выводятся эти седатики преимущественно через почки в течение 12 дней, ровно столько же времени продолжается их действие.

Седативные препараты растительного происхождения выполняются на основе валерианы, пиона, пустырника и пассифлоры. Они расслабляют организм, позволяют достигнуть душевного равновесия и спокойствия. Выпускаются такие лекарства в форме таблеток, капсул, спиртовых настоек, сухого сырья в одноразовых пакетиках или общей упаковке. На силу их действия это не влияет.

Комбинированными седативными препаратами являются те, в составе которых присутствует одновременно комплекс действующих активных компонентов. Их действие на организм сильнее, чем других противотревожныхлекарств.

Когда и как принимать бромиды?

Бромиды – это синтетические успокоительные, которые назначаются на начальной стадии гипертонии, от бессонницы, при истерии и неврозах.

Показаниями к применению этих седативных веществ может также стать комплексная терапия, проводимая при лечении эпилепсии.

Употреблять эти средства с седативным действием необходимо по следующей схеме:

• Внутрь и до приема пищи.
• Дозировка не более 1 грамма за разовый прием.
• Кратность суточных дозировок – 3-4 раза.

ВАЖНО! Минимизировать побочное действие от приема бромидов позволит регулярное очищение кишечника, полоскание ротовой полости, водные процедуры. Для усиления действия свойств препарата следует ограничиться в потреблении поваренной соли.

Дозировка в каждом случае подбирается индивидуально для пациента и зависит от причин назначения. После первого приема такого седативного средства результата заметно не будет. Лекарство имеет накопительный эффект, поэтому ощутить его действие можно по истечении хотя бы 3-4 дней. Общая продолжительность курса с бромсодержащими составляет 2-3 недели.

Бромиды с соединением калия, обладающие седативным действием, могут выпускаться также в форме порошка и таблеток. Жидкая форма выпуска с различной дозировкой используется в основном для применения детям. Капли смешиваются с любым фруктовым сиропом и даются ребенку. Для снижения раздражающего действиябромидов на кишечник врачом дополнительно могут быть назначены репаранты (вещества, стимулирующие регенерацию желудочной оболочки).

Седатики на растительной основе: показания и курс лечения

Лекарства на растительной основе по своим свойствам и действию могут сравниться с одновременным приемом кофеина и бромида.

Основными показаниями к применению этих седативных средств являются:

• Бессонница.
• Истерия.
• Невроз.
• Аритмия в нетяжелой форме.
• Кардионевроз.

Также препараты на основе растения, обладающего успокаивающим действием, активно применяются при комплексной терапии стенокардии или гипертонической болезни. Устанавливаемая дозировка седативныхпрепаратов зависит от возраста больного и тяжести его состояния. Эффект от успокоительного действия заметен становится в течение нескольких минут после приема.

Курс применения зависит от растения, на основе которого выполнено лекарство:

1. На валериане: продолжительность курса не превышает 10 дней. В сутки допускается 3-5 приемов.
2. На пустырнике: 3-4 приема в течение суток по 30-50 капель за один раз. Пить лекарство следует перед едой. Для заваривания сухого сырья достаточно 1 ст.л.
3. На лекарственном пионе: курс лечения составляет порядка 20-30 дней. Разовая дозировка 30-40 капель по 3-4 раза в течение суток.
4. На пассифлоре (страстоцвете): принимается не более 4 раз в день. При форме выпуска в таблетках – 1 или 2 шт., в сиропе – 5-10 мл.

При наличии противопоказаний или личной непереносимости какого-либо успокаивающего лекарства на растительной основе следует отказаться от его приема.

Выбор седативных средств достаточно велик, чтобы найти подходящий по седативному действию аналог. Препараты на основе валерианы способны усиливать свойства принимаемого снотворного, транквилизаторов или нейролептиков.

Перечень успокоительных препаратов

Чтобы снять психомоторное возбуждение, пациенту могут назначить седативные препараты, действие которых происходит гораздо эффективнее и быстрее. Такой механизм работы стал возможен благодаря содержанию в их составе сразу нескольких растительных седатов.

В список таких седативных лекарств вошли:

Корвалол на основе валерианы и мяты. Также он содержит спирт и фенобарбитал.

Ново-пассит

Персен

Валокормид на основе валерианы, ландыша, бромида натрия, ментола и красавки.

Это неполный перечень названий подобных препаратов. Они отличаются по компонентному составу, цене и силе действия. Эти седативные лекарства нашли широкое применение в современной медицине.

Что такое глицин и как его применять?

Глицин относится к аминокислотам, которые принимают активное участие во многих процессах, происходящих в человеческом организме. Он относится к препаратам с седативным действием. Его преимущество заключается в легкости проникновения практически во все ткани и жидкости тела, без проблем он доходит и до головного мозга.

Данное лекарство оказывает следующее действие:

1. Улучшает обменные процессы центральной нервной системы.
2. Устраняет депрессивные настроения.
3. Снимает раздражительность.
4. Способствует быстрому засыпанию.
5. Улучшает кровоснабжение головного мозга.

Седативность этого препарата проверена годами. Он активно назначается подавления гиперактивных действий, при неврозах, психоэмоциональных перенапряжениях, проблемах сна и снижении умственной деятельности. Его используют в комплексной терапии для восстановления при черепно-мозговых травмах, энцефалопатии и ишемическом инсульте. Эти успокоительные влияют на тонус симпатической нервной системы.

ВАЖНО! Принимать глицин запрещается при личной непереносимости лекарственного компонента.

Форма выпуска глицина – таблетки. Максимальная суточная дозировка седативного средства составляет 0,3 грамма. Ее следует делить равными частями на 2-3 суточных приема. Продолжительность курса не более 1 месяца. Для эффективности действия таблетки следует рассасывать под языком до полного исчезновения.

Побочное действие седативных средств

Средства, седативно воздействующие на организм человека, иногда при приеме могут вызвать побочное действие. Их список у подобного рода препаратов достаточно широк, но до конца не изучен.

Поэтому при назначении седативных средств относиться к их применению следует со всей серьезностью. Вы должны находиться в постоянном контакте со своим лечащим врачом, чтобы вовремя выявить развивающиеся патологии. В каждом случае их действие может быть абсолютно разным.

Общими побочными эффектами являются:

• Снижение концентрации и внимания.
• Усиление вялости и апатии.
• Сонливость.
• Снижение скорости мыслительной деятельности.
• Замедление двигательных реакций.
• Запоры или расстройство желудка.
• Сухость во рту.
• Головные боли.

В большинстве же случаев прием седативных средств не отвлекает человека от обыденного режима жизни, позволяет ему полностью себя контролировать, отдавать отчет своим действиям и ходить на работу. Пьют лекарства на ночь, что практически не отражается на дневной активности.

Одновременный прием антиседативных и успокоительных средств не допускается.

Кто назначает седативные препараты?

Разобравшись с тем, что это за седативное действие, следует знать, к кому обращаться за назначением таких препаратов. Рецепт на сильные седативы, которые иначе не отпускают в аптеках, вы можете получить при обращении к психиатру или психотерапевту. Их специфика – работа с заболеваниями психики, нервного расстройства и нарушений. В компетенции этих медицинских работников находится определение степени тяжести проявления симптомов болезни и назначение лекарств с седативным действием для ее лечения.

При легких расстройствах можно обратиться за помощью к психологу. Кроме психологической помощи он может посоветовать препараты с легким седативным действием. Назначений данный специалист не делает, так как не относится к медицинским работникам. А это значит, что его назначения носят рекомендательный характер.

Цена успокоительных средств

Цена на седативные бромиды варьируется от 20 рублей до 300. Стоимость зависит от объема приобретаемой упаковки и силы действия препарата.

В заключение о седативных лекарствах

Препараты, способные седатировать нервную систему, в последнее время нашли широкое применение. Обусловлено это достаточно «нервной обстановкой» в современном обществе, а также безопасностью и практически отсутствием противопоказаний у седативов. Они редко вызывают побочное действие, а это означает, что хорошо переносятся почти всеми пациентами, в том числе и детьми.

Наибольшую популярность при назначении имеют седативные средства растительного происхождения, а также глицин. Действие у них достаточно мягкое, поэтому как самостоятельный метод лечения при серьезных расстройствах они не используются, но являются важной составляющей комплексной терапии.

Важно! Самолечение с использованием седативных лекарств недопустимо. Назначения должен производить специалист.