Пупочное кольцо. Пупок. Последствия для ребенка

Пупочная грыжа у детей - это расширение пупочного кольца, через которое может выпячиваться содержимое брюшной полости (брюшина, сальник, петли кишечника). Чаще пупочная грыжа встречается у девочек.

Причины пупочной грыжи

Пупочная грыжа у младенцев возникает довольно часто вследствие слабости мышц передней брюшной стенки, замедления синтеза коллагеновых волокон соединительной ткани пупочного кольца при недоношенности, гипотрофии и каких — либо заболеваниях, способствующих этому , например, при (предрасполагающие факторы пупочной грыжи). Также появлению пупочной грыжи способствуют и повышение внутрибрюшного давления при крике, плаче, вздутии живота при метеоризме, запорах, кашле (производящие факторы пупочной грыжи).

Нарушение равновесия между этими факторами и приводит к пупочной грыже.

Чтобы лучше понять механизмы образования пупочной грыжи, рассмотрим вкратце анатомию пупочного кольца.

Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки (пупочная грыжа)

Пупочное кольцо (лат. anulus umbilicalis) - это отверстие в белой линии живота, образованное слиянием апоневрозов прямых мышц живота. Во время внутриутробного развития через пупок проходят одна вена (на рисунке под цифрой 1), книзу идет урахус (urachus — мочевой проток, идущий от пупка к вершине мочевого пузыря), две пупочные артерии и пупочно - кишечный проток (цифра 3). После рождения все эти образования затягиваются соединительной тканью, которая закрывает отверстие пупочного кольца. Пупочная вена превращается в круглую связку печени. Положение пупочной фасции Рише (5), которая закрывает пупочное кольцо, может варьировать. Она закрывает пупочное кольцо целиком (А) или только наполовину (В и С).

В области пупка нет подкожной и предбрюшинной клетчатки. В состав слоев пупка входят лишь кожа, соединительная (рубцовая) ткань, поперечная фасция и париетальная (пристеночная) брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность передней брюшной стенки. Все эти слои пупка прочно сращены между собой (студенты - медики и хирурги хорошо знают, что такое послойная анатомия тканей, но и матерям это тоже знать не помешает, чтобы лучше представлять, что представляет собой пупочная грыжа). В области пупка нет никаких мышц, клетчатки. Пупок - это «слабое место» передней стенки живота, вот почему здесь так часто возникает грыжа.

Лечение пупочной грыжи

Пока ребенок маленький, все мероприятия направлены на:

Предупреждение повышения внутрибрюшного давления.
Нехирургические (консервативные) методы лечения пупочной грыжи.

У новорожденного ребенка редко возникают кишечные колики. Они появляются чаще в месячном возрасте, когда возрастает внутрибрюшное давление. В полтора - два месяца от рождения ребенка (иногда позже), пупок может «вывернуться», «вылезть», на просторечном языке это действие называют по-разному. Пупочная грыжа может напоминать по внешнему виду и на ощупь воздушный шарик, и она легко заправляется обратно в брюшную полость (исключение составляют грыжи с узкими грыжевыми воротами). Размеры пупочной грыжи бывают от горошины до груши. Ребенка грыжевое выпячивание никак не беспокоит. Пупочная грыжа редко ущемляется, но если это происходит, такое состояние сопровождается резким непрекращающимся криком ребенка, симптомами непроходимости кишечника (отсутствием стула и газов, схваткообразными болями в животе, рвотой и другими симптомами высокой кишечной непроходимости), грыжа может измениться в цвете (почернеть). Такое состояние требует экстренного оперативного вмешательства.

Пупочную грыжу у младенца можно обнаружить еще до появления выпячивания. Если указательным пальцем (никаких длинных ногтей, чтобы не травмировать пупок) потрогать заживший пупок, можно обнаружить расширение пупочного кольца.

Что помогает избавиться от пупочной грыжи

Правильное питание кормящей матери, не менее 20 минут каждый день массаж живота ребенка по часовой стрелке с последующей легкой вибрацией в области пупка (для стимуляции нервных окончаний, так пупочное кольцо сокращается быстрее), выкладывание малыша перед каждым кормлением на живот, аппликации лейкопластыря: обычного, методом крест - накрест, или специального пластыря Порофикс (POROFIX).

Как правильно накладывается при пупочной грыже лейкопластырь

Делается это в четыре руки. Легким движением пальца «утопить» пупок, сделать из кожи продольную складку, соединив ее края. Помощник приклеивает на кожу ребенка пластырь так, чтобы складка не разошлась.

На какое время накладывается лейкопластырь?

Лейкопластырь при пупочной грыже приклеивается на месяц. Купать ребенка можно вместе с ним. Не надо отдирать лейкопластырь каждый день, это приведет к образованию раздражения на коже. Лейкопластырь должен быть широкий (шириной 3 — 4 см.), гипоаллергенный, с хорошими адгезирующими свойствами. Через неделю, чтобы кожа отдохнула, положение лейкопластыря можно сменить, но методика его наложения остается прежней. После контрольного осмотра хирургом решается вопрос об отмене лейкопластырных повязок.

При применении этих методов лечения, пупочная грыжа часто проходит бесследно. Но если пупочная грыжа не исчезла до пятилетнего возраста, показано ее плановое оперативное лечение. Ребенку перед операцией необходимо будет сдать в поликлинике все необходимые анализы.

Операция при пупочной грыже простая, хоть и проводится под наркозом (нельзя говорить под общим наркозом, наркоз всегда общий, это анестезия бывает местная). После операции минимум на месяц исключаются любые физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Можно ли заговорить пупочную грыжу?

«Поговорить» с грыжей, конечно, можно. Но это, в первую очередь успокаивающе действует на мамочку. Если она , ребенок с грудным молоком получает и гормоны стресса. Если мама спокойная, то и ребенок будет спокойным (при отсутствии у него неврологических и соматических заболеваний). И предрасполагающих факторов для появления пупочной грыжи будет меньше.

Бабушки, которые «заговаривают» пупочную грыжу, или, как еще говорят «правят пупок» — воздействуют именно на нервные окончания в пупочном кольце, и на психологическое состояние родителей и ребенка, нормализуя электрический потенциал их мозга, что приводит к доминированию в нем альфа ритмов, приводящих к продуцированию большего количества бета-эндорфинов и энкефалинов.

«Разговаривать» с паховой грыжей бесполезно, после таких разговоров дети попадают с ущемленной паховой грыжей в реанимацию. При паховой грыже единственный метод лечения - оперативный, никакие народные методы лечения не помогут.

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Брюшина

Париетальная - серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

- срединную пупочную складку (покрывает урахус);

Медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

- латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

Надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

- медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

- латеральные паховые ямки - кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus )

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

Реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

Грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

Поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

Кровоснабжение и иннервация диафрагмы

Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты).

Венозный отток: в системы верхней и нижней полых вен.(с порто-кавальными анастомозави).

Иннервация – правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.

Грыжа

Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Бедренные грыжи

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Пупочные грыжи

Грыжи спигелиевой линии

Поясничные грыжи

Запирательные грыжи

Элементы грыжи:

Грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

Содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённые грыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

Передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

Задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

Верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

Нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо - внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными . Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.

Пупочной грыжей является патология, при которой кишечник и большой сальник выходят за границы брюшины через пупочное кольцо. У младенцев ее появление связано:

с внутриутробными пороками развития,
со скоплением газом,
с плохой перевязкой пуповины,
запор,
сильный кашель,
с частым сильным и продолжительным плачем.

Пупочная грыжа у детей может быть и из-за раннего становления на ноги.
Эта хирургическая патология есть у каждого пятого малыша. Среди недоношенных детей она встречается у каждого третьего.

Симптомы

Грыжа в районе пупка, как правило, проявляется уже в возрасте одного месяца. Торчащий пупок еще не является патологией. Это вполне может быть анатомической особенностью. Она находиться под пупком. Она вызвана именно слабостью пупочного кольца.
Благоприятствуют развитию патологии заболевания, которые снижают тонус мышц (гипотрофия, рахит).

Грыжа выглядит как округлое выпячивание в районе пупочного кольца. Оно легко может вправляться в брюшную полость. Часто грыже сопутствует расхождение прямых мышц живота, так как мышцы передней брюшной стенки очень слабые.

Важно: Если пупочное кольцо имеет слишком большой размер, то самоизлечение становиться невозможным.

Размер пупочного кольца определяет, насколько велико будет грыжевое выпячивание. Врач определяет размеры кольца, прощупывая живот в районе пупка. Если кольцо у ребенка большое, то грыжа будет постоянно видна. Если палец руки проваливается в брюшную полость, то можно с помощью данной методики определить размер грыжевых ворот.

Последствия для ребенка

Многие врачи-педиатры отмечают, что дети с пупочной грыжей проявляют большее беспокойство. Они также реагируют на изменения погоды.
Болевых ощущений при данной патологии ребенок не испытывает. Но она может спровоцировать вздутие живота, что вызывает значительный дискомфорт. По большому счету патологию можно отнести к косметическим дефектам.

Лечение

В основном врачи советуют подождать. Если малыш развивается правильно, ему достаточно двигательной активности, у него нормальная деятельность кишечника, то к 5-7 годам, скорее всего, произойдет самоизлечение. Однако не лишним будет выполнять упражнения, укрепляющие мышцы брюшной полости, а также делать специальный массаж.

Если спонтанно излечения не произошло, то применяют хирургические способы лечения. Мальчикам оперативно вмешательство проводят только в случае жалоб на боль со стороны пациента. Девочек в возрасте 5-7 лет оперируют, так как грыжа может повлиять в будущем на детородную функцию. Это возможно только при отсутствии противопоказаний.

Если пупочное кольцо имеет слишком большой размер, то самоизлечение становиться невозможным. Таким детям по назначению врача проводят операции раньше (в возрасте 3-4 лет).

Методы консервативного лечения

Родители могут самостоятельно массажировать переднюю брюшную стенку. Это совсем не сложно. Достаточно просто погладить животик малыша по часовой стрелке, а потом положить на живот примерно на 5-10 минут. Делать процедуру нужно перед кормлением. Детям старше двух месяцев назначают массаж в медучреждении.

2. Наложение лейкопластырной повязки

Способов наложения пластыря:

использовать пластыри различных фирм (Hartmann, Chicco);
повязка накладывается лечащим врачом.

3. Специальный бандаж

Недостаток такого метода – постоянное сползание бандажа.

Хирургическое лечение

Операция длиться в течение 15-20 минут. Применяется общий наркоз. Реабилитация занимает не более двух недель. После проведения операции действует запрет на физические нагрузки в течение месяца. Если возраст пациента менее 4 лет, то он пребывает в стационаре вместе с матерью.

Пупочная грыжа у младенца – это врожденный дефект в области пупочного кольца, через которое может выходить содержимое брюшной полости, но не надо пугаться: в большинстве случаев пупочная грыжа – это петля кишечника, и врачи успешно справляются с этим явлением.

СИМПТОМЫ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В норме при рождении ребеночка пупочное кольцо представляет собой узкое отверстие, пропускающее только сосуды, которыми маленький человечек был соединен с плацентой в мамином животике, то есть пуповину. После того как малыш появляется на свет, его пуповину перевязывают и ее остаток отпадает, пупочное кольцо закрывается, рубцуется. Разумеется, это происходит не сразу, обычно требуется несколько недель.
Если же к моменту рождения пупочное кольцо имеет размер больше положенного, то при повышении внутрибрюшного давления (плач, крик, газы) через него может выходить часть петель кишечника, которые будут мешать зарубцовываться пупочному кольцу. Это и есть пупочная грыжа. Ребеночек, у которого диагностируют пупочную грыжу, рождается с уже расширенным пупочным кольцом. Предугадать, у кого оно будет нормального размера, а у кого увеличено, не представляется возможным, поэтому и специфических мер профилактики пупочной грыжи нет. Как уже говорилось, на то, чтобы пупочное кольцо затянулось, необходимо время. Однако, если процесс заживления идет не так как надо, выпячивание в области пупка к концу первого года жизни заметит даже неопытная мамочка. Кроме того, патронажная сестра или участковый педиатр, которые наблюдают ребенка, вряд ли пропустят наличие грыжи у малыша. Это означает, что маленький пациент будет стоять на диспансерном учете у хирурга в своей поликлинике.

ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

Еще не так давно можно было услышать рекомендацию накладывать на грыжу кружочки из твердого материала и плотно прибинтовывать их. Сегодня к такому способу уже не прибегают, так как он не эффективен: даже придавленная сверху кружком, выступающая часть внутреннего органа не позволяет пупочному кольцу зарубцовываться. Грамотный врач вправит грыжу внутрь, соединит кожу возле пупка в продольную или поперечную складку и зафиксирует ее пластырем. Такой вид сдавливающей повязки не даст внутренним органам «выглядывать» наружу и поможет пупочному кольцу затянуться. Пластырь накладывают на десять дней.

В первый день с пластырем ребеночка обычно не купают, а в остальные дни можно проводить все гигиенические процедуры как обычно, купать малыша. Через означенные десять дней кроху должен осмотреть хирург, снять пластырь и проверить состояние пупочка. В соответствии с результатом определяется дальнейшее лечение. Вполне возможно, что после нескольких «сеансов» с пластырем пупочное колечко затянется.

Если к двухмесячному возрасту ношение пластыря не дает ощутимых результатов, от него целесообразно отказаться. Мышцы живота у младенца уже окрепли, кожа стала достаточно упругой, и пластырь может слишком натягивать ее, вызывая раздражение.

МАССАЖ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

На этом этапе в арсенале медиков и родителей – массаж и гимнастика. Да-да, именно та!.. Меняя малышу подгузники, мамочка может массировать пупочное колечко сначала по часовой стрелке, затем – против часовой стрелки. Массировать следует именно пупочное кольцо, а не весь животик, иначе можно нарушить пищеварение ребеночка.

А когда малыш начнет держать головку, его можно и нужно выкладывать на животик. На животик выкладывают всех деток, но если у вашего крохи пупочная грыжа , проследите, чтобы поверхность, на которой ему предстоит лежать, была твердой. Такие нехитрые упражнения укрепляют мышцы маленького животика и могут поспособствовать самостоятельному затягиванию пупочного кольца.

Стягивание пластырем, массаж и выкладывание на животик относятся к консервативным методам лечения. Хирурги стараются не прибегать к анестезии и скальпелю, пока малышу не исполнится 3–5 лет, потому что любая операция – стресс для детского организма. И все же основным показанием для оперативного вмешательства служит не возраст малыша, а состояние пупочной грыжи.

Если грыжа вызывает опасения, причиняет ребенку дискомфорт или имеется опасность осложнений, прооперировать могут и в нежном возрасте 3–6 месяцев. Если же грыжа маленькая, не мешает ребенку расти и развиваться, есть вероятность, что она исчезнет самостоятельно. Наблюдать за грыжей можно достаточно долго. Но если к 5 годам подвижек в сторону «самоликвидации» нет, ребенку предстоит операция, и вот почему: у деток ущемления грыжи встречаются редко, а вот у взрослых – намного чаще. Если не лечить и не оперировать грыжу, забыть о ней, к примеру, до совершеннолетия, то это может обернуться серьезной пластической операцией в зрелом возрасте. Деткам же оперировать грыжу несколько проще.

Остается добавить, что общих схем в лечении любого заболевания, в том числе и пупочной грыжи, нет. О том, как часто мама должна приводить своего малыша на осмотр к хирургу, может сказать только наблюдающий специалист. Он же, основываясь на своих наблюдениях, принимает решение о том, когда оперировать пупочную грыжу и нужна ли операция вообще.

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком – 1,5 см, а на уровне пупка – 2,0-2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2-3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности – пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus – в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки, а пупочная вена – в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Пупочная фасция , представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других – совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади – пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).