Меню
ГлавнаяПол и потолок

Современные проблемы интеграции теоретических подходов в психотерапии. Интегративная психотерапия. Общие факторы психотерапии

За последние 50 лет все мы стали свидетелями того, что психотерапевтических систем становится все больше и больше. По разным данным их число составляет от 400 до 1000 и продолжает расти…

И в каком-то смысле это очень хорошо…Известный гуманистический психолог Абрахам Маслоу любил повторять афоризм: «Если у вас есть лишь молоток, то все вокруг вас – гвозди». Многие современные психотерапевты, столкнувшись со сложной проблемой хватаются за свой любимый инструмент. Дж. Норкросс и Дж. Прохазка пишут: «Клиницисты слишком привыкли рекомендовать идентичное лечение – свои излюбленные методы – буквально каждому пациенту».
На самом деле излюбленный метод помогает только определенному числу клиентов.
Стремясь расширить свои возможности, многие психотерапевты начинают изучать и применять и другие методы, выходящие за рамки той единственной теории, которой они обучались, а некоторые изобретают свои «новые» методы.
Проводимые в разных странах исследования показали, что самый большой процент опрашиваемых профессионалов считает себя представителем эклектической или интегративной ориентации (от 27 до 53%).
Казалось бы задача индивидуального подхода к каждому клиенту решена…
Но, при этом возникает другая сложность!
Каким образом все эти многочисленные теории и подходы сочетаются друг с другом?
В более глобальном смысле – остается ли психотерапия при таком подходе научной дисциплиной или это просто сборище ремесленников, каждый из которых либо как-то объясняет свои действия своим языком, либо вообще игнорирует всякие объяснения, прибегая к формуле: «Ну это работает, и значит это хорошо!»…
Одно из отечественных исследований состояния психотерапии как научной дисциплины на сегодня было проведено в рамках реализации комплексного проекта по разработке актуальных теоретических и практических аспектов направления интегративной и эклектической психотерапии (основные исполнители настоящего проекта – кафедра психотерапии, психиатрии – наркологии, клинической и консультативной психологии РНПЦ МСПН, руководитель – профессор А.Л. Катков; кафедра психотерапии, медицинской психологии с курсом сексологии и сексопатологии РАПО, руководитель – профессор В.В. Макаров. Проведенный ими предварительный анализ выявил почти полное несоответствие теории (правильнее сказать – теорий) психотерапии кодифицированным критериям научного знания, принятым на современном этапе развития науки.

Так, например, по наиболее важному критерию, свидетельствующему о состоятельности и зрелости какого-либо анализируемого научного направления – проработанной предметной сфере – приходится констатировать отсутствие четкого определения предмета профессиональной психотерапии и даже сколько-нибудь удовлетворительного консенсуса по данному вопросу.

По такому критерию, как принцип подтверждаемости (верификации), с которым обычно соседствует принцип инвариантности (симметрии) – оба этих принципа обосновывают наличие дифференцированных изменений, возникающих именно по причине определенного воздействия; а если характер воздействия изменяется, то симметрично меняется и результат – следует признать факт того, что в психотерапии весьма часто получают схожие результаты при использовании различных методов и разные результаты при использовании одного и того же метода в идентичной клиентской группе. Кроме того, почти всеми исследователями отмечается непроработанность и отсутствие консенсуса по методам и критериям определения эффективности профессиональной психотерапии.

Далее, по критерию наличия проработанных принципов фальсификации (на основании чего общее поле профессиональной психотерапии, может, во-первых, очищаться от произвольных и не оправдывающих себя теоретических построений, а во-вторых – от неэффективных практик) следует констатировать почти полную несостоятельность, прежде всего по причине отсутствия реального продвижения по предыдущей позиции (критерий верификации и симметрии).

Следующий критерий – наблюдаемости и измеряемости динамики предметной сферы – в общем поле профессиональной психотерапии представлен идеологическими установками каждой из многочисленных модальностей (разновидностей психотерапии). В силу отсутствия продвижения по позициям 1-го и 2-го критериев шансов на достижение консенсуса по разработке единой шкалы измерения психотерапевтических эффектов практически нет.
Критерий так называемого принципа простоты, т.е. наличия наиболее вероятного и не требующего дополнительных логических конструкций объяснения психотерапевтических эффектов, – также не проработан, прежде всего в силу отсутствия продвижения по 2-й и 3-й позициям критериев верификации и фальсификации.

По критерию системности (согласованности в отношении концептуального ядра рассматриваемого научного направления или методологии его формирования) следует констатировать разобщение и неохватываемое разнообразие идеологических концептов психотерапии. При этом какие-либо ссылки на якобы полипарадигмальный статус психотерапевтической науки и практики попросту неуместны, так как любая психотерапевтическая идеология, как понятно из всего вышесказанного, в значительной степени произвольна и не подпадает под определение научной парадигмы.

Наконец, по критерию соответствия всем вышеназванным позициям (по большинству из которых у состоятельных научных дисциплин должно констатироваться аргументированное соответствие, а по другим позициям должно быть представлено внятное объяснение имеющихся методологических сложностей и перспективы их преодоления) приходится признать, что мы имеем дело с тем редким случаем, когда рассматриваемая специальность обнаруживает почти полное несоответствие общепринятым критериям, по которым устанавливается статус научных дисциплин.

В такой нелицеприятной для нашей профессии ситуации существует два выхода:
1) согласиться с тем, что психотерапия по своим сущностным характеристикам соответствует критериям идеологизированной технологической практики, подпитываемой произвольными психотехническими теориями (т.е. профессиональная психотерапия – это ремесло, а не состоятельное научно-практическое направление, оформленное соответствующими институциями); и здесь же следует распрощаться с иллюзиями интеграции, поскольку предлагаемые варианты, выстраиваемые в духе произвольного технического синтеза или на основе столь же произвольных общетерапевтических факторов, в лучшем случае будут повторять судьбу психотерапевтических модальностей (т.е. отдельных направлений психотерапии), как это и происходит в настоящее время;

2) попытаться идентифицировать и систематизировать имеющиеся методологические сложности (прежде всего в отношении сущностного определения предметной сферы, с чего, собственно, и берет начало общая канва методологической несостоятельности психотерапии как научной дисциплины), аргументировать возможность их преодоления за счет разработки и реализации стержневой исследовательской программы (в понимании И. Лакатоса), гипотетическая часть которой может быть сформирована за счет реализованной методологии эпистемологического анализа. В этом случае профессиональная психотерапия с некоторыми оговорками, указывающими на статус «молодой» и еще только становящейся дисциплины, с полными на то основаниями может быть признана научной.

Мы (Меновщиков В.Ю.) придерживаемся точки зрения известных теоретиков психотерапии – Дж. Прохазки и Дж. Норкросса, которые пишут: «…мы не одобряем бесконечного размножения психотерапевтических систем, каждую из которых ее разработчики провозглашают уникальной и безупречной панацеей от всех бед, даже когда у них нет к этому ни оснований, ни практических доказательств. В чем наша аморфная дисциплина действительно нуждается, так это в неустанных попытках свести воедино основополагающие переменные, задействованные в эффективных разновидностях психотерапии, и в отказе от тех, которые не проявляют себя достаточно эффективными на практике».
Другими словами, речь идет о более высоком уровне интеграции, создании некой метатеории, которая давала бы возможность ясного и четкого понимания и применения ведущих психотерапевтических концепций.

Норкрос и Прохазка далее пишут: «Кроме того, десятилетия преподавания и супервизии в психотерапии научили нас понимать, что для приобретения, анализа и сравнения информации студентам необходима некая объединяющая теоретическая структура, жесткая схема, позволяющая разложить материал «по полочкам». Мы (Меновщиков В.Ю.) также считаем, что такого рода теоретическая структура необходима и практикующим психотерапевтам. И хотя, мы считаем окончательную интеграцию и приведение всех терапий только к одной такой структуре утопией, разиваемый нами транстеоретический подход Дж. Прохазки, К. ДиКлименте и Дж. Норкросса, по нашему мнению, дает одну из замечательных возможностей использования объединяющей теоретической структуры, проверенной временем и имеющей эмпирические подтверждения ее эффективности.
Остановимся далее (в следующей конференции) на кратком историческом очерке развития интегративного движения и на основных формах интеграции и эклектизма.

В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.

О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.

Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».

В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.

Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.

Другими факторами, которые способствовали развитию интегративного движения, являются: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более объединяющее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

В России интерес к проблемам интеграции заметно возрастает после выхода сборника научных трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Интегративные аспекты современной психотерапии» под редакцией Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова, Г. Л. Исуриной (1992), в котором впервые рассматривается возможность интеграции принципов и методов основных направлений зарубежной психотерапии на основе отечественного подхода – патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева.

Заслуга Мясищева заключается в том, что он произвел основательную «ревизию» психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав социально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», Мясищев был наиболее последовательным и кардинальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются Мясищевым не по содержанию, как у Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений. Из психоанализа были заимствованы и такие понятия, как «психологические механизмы защиты», «инсайт», «эмоциональное отреагирование» («катарсис») и др. Таким образом, разрабатывая патогенетическую психотерапию, Мясищев интегрировал в эту систему, теоретической основой которой послужила разработанная им социально-психологическая модель личности, известные достижения психотерапии своего времени.

Настоящая ситуация в психотерапии характеризуется осознанным стремлением к интеграции различных методов психотерапии. Многие психотерапевты, работая в рамках выбранного ими психотерапевтического подхода, заимствуют те или иные методы из других подходов, что продиктовано стремлением повышения эффективности психотерапии. В связи с этим назревает необходимость поиска единой интеграционной платформы, теоретико-методологической основы психотерапии. С нашей точки зрения, этой цели наилучшим образом отвечает модель личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В развитии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить три этапа.

В последнее десятилетие нарастает интерес исследователей и практиков к проблемам и возможностям развития интегративной психотерапии. О значимости интегративного движения в психотерапии свидетельствует и издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Интегративная психотерапия в отличие от эклектической, использующей сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает прежде всего концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. В то же время эклектический подход является одним из элементов интегративной психотерапии, объединяющей конкретные лечебные методы из разнородных источников.

Интегративная психотерапия может развиваться на основе следующих подходов: 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики; 2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.; 3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентации с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования. Существенные возможности для развития интегративной психотерапии предоставляет также поиск общего знаменателя для различных теоретических моделей посредством перевода их понятий на общепринятую терминологию или путем описания психотерапевтического процесса с позиций разных направлений. Следующие факторы способствовали развитию интегративного движения в психотерапии: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт - пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

Группа экспертов-психотерапевтов разных направлений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем - использование определенных психотерапевтических методов (Бейтман и др.). Общепринятым становится понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личности пациента, целесообразным может оказаться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.


Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные перемены, то есть изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение - результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. Струпп поставил под сомнение значимость наиболее эффективных лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продуктивным представляется не противопоставление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений «психотерапевт-пациент», то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Вне конкретных форм психотерапии, но с учетом ее основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа: гуманистическая, интеракционная и технологическая.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт - пациент», где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала. Существенную роль при этом играет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики. Основное в этой модели понятие эмпатии, характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, и в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а взаимоотношениям «психотерапевт-пациент» как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия «психотерапевт - пациент». С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения. Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с тем, что больной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понимает его и хочет ему помочь, стремится удовлетворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные - положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения ускоряет лечебный процесс благодаря тому, что проясняет пациенту подавляемые или блокируемые психологической защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих переживаний, помощи в их осознании и переработке, психотерапевт обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Технологическая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебного воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны личности пациента, отличают эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в разных сферах личности пациента: в познавательной сфере - убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной - катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой - коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотерапевтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии. Все большее число исследователей и практиков психотерапии обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас». Первый из них является важным положением психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациента и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Принцип «здесь и сейчас» говорит о необходимости сосредоточить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознания пациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов «там и тогда» (преимущественно когнитивное понимание) и «здесь и сейчас» (эмоциональный аспект осознания). Общим в различных направлениях психотерапии, прежде всего таких противостоявших друг другу в прошлом, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных направлений психотерапии являются современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность и учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов. При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и определение психотерапевтических «мишеней»; 3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редукцией симптоматики (реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в переводе разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык.

Хотя интегративная психотерапия получила развитие в последнее десятилетие, в предшествующие годы также делались попытки постановки вопросов интеграции в психотерапии, росло понимание важности учета в психотерапии взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования пациента. Внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование в зависимости от задач этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов. Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теорию. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положения психоаналитической теории в рамках концепции научения. В последнее время речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных. В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Отмечаются также попытки интегрировать когнитивные и поведенческие подходы в психотерапии. Познавательно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности больных. Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках: 1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них; 2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения; 3) большинство человеческих знаний когнитивно опосредованы; 4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны. Эти положения определяют и главные цели психотерапии: перцептуальные навыки, моторные (исполнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Больному дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, используется в одном из новых направлений - психосинтезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии, предоставляет в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентации.

Таким образом, становление интегративной психотерапии представляет собой движение в направлении концептуального синтеза современных научных теорий личности и ее изменения, а также соответствующих им психотерапевтических методов.

Контрольные вопросы

1. В интегративной психотерапии разрабатываются перечисленные ниже сочетания, кроме:

1) когнитивных и поведенческих методов;

2) психоаналитических и поведенческих;

3) нейролингвистического программирования и психоанализа;

4) личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и гештальт-терапии.

Мой практический опыт снова и снова указывает на то, что в психотерапии панацеи нет – методы следует выбирать строго индивидуально, исходя из особенностей ситуации и уникальности личности клиента. Чаще всего эффективная психологическая помощь – это продуманная комбинация техник различных психотерапевтических подходов.Консультация психотерапевта – это всегда гибкость, умение отступать от правил и стереотипов.

Например, сейчас у меня несколько клиентов с различными формами и приступов . Конечно, у меня есть примерный алгоритм помощи при этом расстройстве, но во всех случаях, значительно или минимально, я от него отступаю.

Последние десятилетия развития психотерапевтической науки – это, на мой взгляд, не открытие нового, а поиск комбинаций. Об актуальности интегративного подхода в психотерапии говорит основание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Интегративная психотерапия, в отличие от эклектической психотерапии, которая использует сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает, прежде всего, концептуальный синтез разных теорий психотерапии.

Если ссылаться на “Психотерапевтическую энциклопедию”, интегративная модель психотерапии может развиваться на основе следующих подходов:

1) эклектическая модель, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей конкретного клиента

2) интеграция соответствующих научных дисциплин - медицина, психология, социология, педагогия, нейрофизиология, философия, психолингвистика

3) синтез теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций при наличии ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Можно говорить, что на различных этапах помощи требуется различные комбинации методов, которые будут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе в процессе консультации психотерапевта потребуются психодинамические методы для осознания бессознательного материала, на другом этапе - поведенческий подход, помогающий выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Одним из общих проявлений применения любой формы психотерапии является наличие фаз: установление первичного контакта; определение психотерапевтических «мишеней» (симптомы, жалобы, конфликты, самооценка и др.); изменение существующих неадаптивных способов оценки действительности, чрезмерных переживаний и поведения; окончание психотерапевтического курса.

Уже давно делались попытки комбинировать психоаналитическую и поведенческие теории психотерапии. В процессе консультации психотерапевта происходит анализ образования симптомов, который учитывает как неосознаваемые внутренние конфликты человека, так и актуальная жизненная ситуация человека пациента, которая подкрепляет проявления расстройства.

Один из вариантов комбинации направлений психотерапии – это попытки интегрировать когнитивные и поведенческие подходы в психотерапии. Это вариант, с одной стороны, признает важность личностных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль среды в развитии расстройства. Сущность этой интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

1) человек реагирует не столько на внешние стрессовые факторы как таковые, сколько на собственные мыслительные представления о них

2) способы восприятия могут меняться при направленном научении при психотерапии

3) мысли, чувства и формы поведения причинно взаимосвязаны.

Психосинтез – это еще один пример широкого сочетания различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной. Цель психосинтеза- гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций человека. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарный интегративный подход психотерапии концепция психотерапии использует так называемую метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть использована вместе с другими методами. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система использует интеграцию некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (например, клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии).

Можно сказать, что будущее становление психотерапевтической науки это не только новые открытия, но и прагматичная интеграция уже существующих подходов. Преимущество такого подхода состоит в том, что расширяется угол восприятия психологических проблем, а также то, что в процессе консультации психотерапевта, расширяются возможности адаптировать модель помощи исходя из уникальности конкретного случая.

При написании статьи использованы материалы “Психотерапевтической энциклопедии” под редакцией Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998.

Психотерапевт, кандидат психологических наук, «Время радости»

Чтобы понять современное состояние и тенденции психотерапии, необходимо проследить ее развитие в динамике.

Началом современной психотерапии принято считать психоанализ Зигмунда Фрейда (конец XIX - начало XX в.). Неоспоримой заслугой его являются признание важной роли бессознательного, понятие неврозов как результатов неудовлетворенных и вытесненных из сознания потребностей, понятие механизмов защиты Эго («Я»), искажающих истинные причины неврозов, и др. Психоанализ 3. Фрейда породил психодинамическое направление, рассматривающее проблемы пациентов как результат динамического взаимодействия сознания и бессознательного и призывающее рассматривать актуальные проблемы с учетом динамического развития пациента в процессе всего его онтогенеза (К. Юнг, А. Адлер, К. Хорни и др.).

В ответ на распространение психоанализа в США возникает наука о поведении - бихевиоризм (Дж. Уотсон, Б. Скиннер и др.), который, обвиняя психоанализ в ненаучности (отсутствии объективно измеряемых параметров), призывает заниматься только очевидными поведенческими проявлениями. В этом была сильная сторона бихевиоризма, а его недочеты - в отказе от изучения собственно психологических понятий: сознания, чувств, мыслей. Этот пробел был заполнен когнитивной, а точнее - когнитивно-поведенческой, психологией и рациональноэмоциональной терапией (А. Бек, А. Эллис и др.).

В дальнейшем психодинамические (психоаналитические) подходы были обогащены практическими разработками гештальт-терапии Ф. Перлза, телесноориентированной терапии В. Райха, психодрамой Я. Морено, психосинтезом Р. Ассаджиоли, трансакционным анализом Э. Берна и др.

Далее появляется гуманистическая психология и психотерапия (К. Роджерс, А. Маслоу и др.), которые сделали акцент на творческом потенциале самого клиента. Экзистенциальная психология и терапия заострили внимание на проблемах духовности и жизненных смыслах (Ж.-П. Сартр, В. Франкл, И. Ялом, Р. Мэй и др.).

А. Лазарус и Н. Пезешкиан предложили мультимодальные походы, начиная работу с пациентами и клиентами не с теоретических парадигм, а с жизненных сфер функционирования.

На Западе все шире распространяются восточные приемы психотерапии, в основном телесноориентированной и медитативной направленности.

На лицо тенденция к интеграции школ и методов, результатом которой явились эклектическая и интегративная психотерапия.

В настоящее время более 80% американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее были психоаналитиками.

Обычно под эклектикой понимают смешение стилей и поэтому нередко употребляют этот термин пренебрежительно. Однако по отношению к психотерапии этот термин отстоял право на серьезное отношение - сейчас издается международный «Журнал интегративной и эклектической психотерапии», существует Международная академия эклектических психотерапевтов.

Задачи эклектической психотерапии определяются с учетом индивидуальных особенностей, проблем и личности каждого конкретного пациента или клиента, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. Методы поведенческой психотерапии все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими техниками. Психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, обратить внимание на сновидения пациента) и т.д.

Одной из причин распространения эклектической психотерапии является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии, а также современная тенденция к краткосрочным формам психотерапии, когда в условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента.

Например, большинству интровертов (с их склонностью к самокопанию) ближе психоаналитический подход, тогда как экстравертам - поведенческий.

К недостаткам эклектической терапии относят многократную смену психотерапевтических методов в процессе работы с одним пациентом, что нередко запутывает как клиента, так и самого психотерапевта и создает ощущение неуверенности.

Одним из родоначальников эклектической психотерапии считается Фредерик Торн. Он полагал, что терапия должна быть больше «привязана к диагнозу, с ясным формулированием показаний и противопоказаний к использованию всевозможных методов», чем к теоретическим установкам. Торн утверждал, что личностный рост должен быть целью всех подходов и что психологи и психотерапевты должны развивать навыки и теории, способствующие психологическому здоровью. Он предложил широкое видение психологического здоровья, которое «зависит от того, в какой степени человек преуспел в актуализации своего потенциала, чтобы научиться справляться со всеми стандартными жизненными ситуациями, жить активно и творчески и хорошо выполнять большое количество ролей».

Рассмотрим различные виды и подходы эклектической психотерапии.

Функциональная эклектическая психотерапия обеспечивает теоретическую связь между поведенческим, гуманистически- экзистенциальным и психоаналитическим подходами к терапии. Дж. Харт выделяет семь аспектов, общих для всех представителей функционального эклектицизма, которые подчеркивают отличия от классического психоаналитического подхода.

  • 1. В центре внимания клинициста находится актуальный момент (а не ранние детские воспоминания), причем особое значение придается пробелам в сознании.
  • 2. Чувства могут быть сознательными (а не только бессознательными) регуляторами поведения; регуляция достигается путем целенаправленного выражения чувств, а не одного только инсайта (неожиданного озарения).
  • 3. «Я-концепция» и связанные с ней «Я-образы» всегда тщательно (хотя и критически) изучаются (тогда как в психоанализе они считаются заведомо искаженными и недостоверными).
  • 4. Произвольные (сознательные) выборы, планы действия, жизненная философия и моральные соображения включаются в сферу терапии.
  • 5. Личностному росту и здоровью придается не меньшее значение, чем психопатологии.
  • 6. Сознательные, подсознательные и бессознательные процессы рассматриваются, но именно в таком порядке (т.е. приоритет отводится работе с сознанием).
  • 7. Предпочтение отдается прагматической установке на приемы терапии и использованию значительного разнообразия методик и стратегий.

Эклектический подход отличает программу тренинга социальных навыков (77. Т pay эр, Б. Брайант и М. Аргайл), которая объединяет методы психодрамы, социальной психологии, теории коммуникации, лингвистики, психиатрии, экспериментальной и клинической психологии, а также концепции когнитивноповеденческой терапии и терапии средой. В качестве модели взят образ психотерапевта как учителя, задачей которого является не только диагностика, выявление показаний и лечение отклонений, но и идентификация зон неудовлетворенности жизнью, постановка целей и обучение навыкам. Аналогичная эклектическая программа тренинга социальных навыков, в большей мере ориентированная на работу со здоровыми лицами, была описана Ф. Зимбардо. В его программе для преодоления излишней застенчивости используются такие методы, как самотестирование, ведение личных дневников, релаксация, направленное воображение, разыгрывание ролей и участие в группах взаимопомощи.

Иной тип эклектического подхода, основанного на меди- цинской модели, описан Дж. Эверли и Р. Розенфельдом. Эти авторы предлагают комбинацию многоуровневого анализа реакции на стресс, куда входят биохимические, психофизиологические и психологические измерения с мультимодальным терапевтическим подходом, включающим воспитание у клиента чувства ответственности перед собой, обучение различным приемам релаксации, рекомендации по диете, фармакологическое лечение, методики биологической обратной связи, гипноз и физические упражнения.

Интегративная психотерапия, в отличие от эклектической, обеспечивает концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии и может развиваться на основе следующих подходов (Карвасарский Б.Д., 1998):

  • 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики;
  • 2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;
  • 3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Развитию интегративного движения в психотерапии способствовали следующие факторы:

  • 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение;
  • 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов;
  • 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы по сути могут иметь больше сходств, чем различий;
  • 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии;
  • 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии;
  • 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, сокращению продолжительности и повышению эффективности лечения.

Интегративную терапию начал развивать с середины 1960-х гг. немецкий психолог, теолог и философ Иларион Петцолъд (Hilarion G. Petzold) вместе со своими сотрудниками. По Пет- цольду, «интегративная терапия связывает метод с конфликт- центрированным глубинным подходом, включающим в себя упражнения и испытания определенных эмоций». Она расширяет принцип классической гештальт-терапии («здесь-и-сейчас») и одновременно временную перспективу, горизонты прошлого и будущего, учитывая при этом временной континуум, социальное и экологическое пространство в качестве контекста. Петцольд пытался объединить в интегративной терапии теорию и практику психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы, телесноориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии.

В 1967 г. Арнольд Лазарус предложил концепцию технического эклектизма , в которой предпочтение отдавалось эмпирической валидности перед теоретической валидностью. Эффективность оценивалась выше, чем способность дать объяснение или осуществить синтез.

Внутри единого психотерапевтического подхода стали применять определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов, в зависимости от задач этапа лечения. Различные комплексы из методов, разработанных в том или ином психотерапевтическом направлении, дополняли друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Одним из общих свойств применения любой формы психотерапии является наличие этапов, или фаз: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение психотерапевтической цели (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения; окончание лечебного курса.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теории. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положений психоаналитической теории в рамках концепции научения. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных (Murray М.Е., 1976). В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Позпавателъно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности бальных (Mahoney M.J., 1977). Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

  • 1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них;
  • 2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения;
  • 3) бальшинство человеческих знаний когнитивно опосредованы;
  • 4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны.

Эти положения определяют и главные цели психотерапии: навыки восприятия, моторные (испалнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Пациенту дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, испальзуется в психосиитезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии предоставляют в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии.

Личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Ису риной, В А. Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентаций.

Мультимодальная психотерапия А. Лазаруса представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) «для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни». Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям. Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я».

Анализируется функционирование клиента в системе BASIC ID - сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions , interpersonal relationship, and d"i"ugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные элементы, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные биологические факторы).

Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов, т.е. психоаналитическим подходам, отводится мало времени. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но, кроме того (считает Лазарус), «эффективная психотерапия требует запаса клинической мудрости», позволяющей тонко смещать акценты в зависимости от индивидуально личностных особенностей и состояний клиента. Иногда необходима всего лишь психологическая поддержка. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов и с ним следует провести, например, тренинг по развитию уверенности в себе. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что принесет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство применяемых техник заимствовано из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений, например, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансакционного анализа. При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные «совпадающие» реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ «Я», рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе в хорошо структуированном времени). Основная цель - переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного «Я».

Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт не опирается на некую общую теорию. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы составить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей.

Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: насколько «директивным» и насколько «поддерживающим» должен быть психотерапевт? Б.Г. Ховард, Д.В. Нейнс и П. Майерс показали, что четыре возможных сочетания (низкий уровень директивности / высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности / низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности / высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности / низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет возражать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную реакцию клиента.

Мультимодальный психотерапевт должен решать, какая психотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту - индивидуальная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов.

В сущности мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: «Каждый человек - уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения».

Анализ публикаций по эклектической и интегративной психотерапии показал множество подходов, авторы которых по-разному понимают как эклектизм (отбор лучшего), так и интеграцию. Поэтому эклектическая и интегративная психотерапия является не новым направлением, а общим названием для тех, кто не придерживается какого-либо одного из известных направлений.

Так, одни авторы называют интегративным подход, при котором охватываются все уровни сознания, другие - соединение индивидуально-личностного, интерперсонального и трансперсонального подходов, третьи - комплексное психотерапевтическое воздействие на пациента со стороны терапевта, окружающего персонала и всей лечебной атмосферы, сюда же входят психосинтез, мультимодальная терапия А. Лазаруса, НЛП и многое другое. Практически любую современную психотерапию можно считать интегративной, так как психоаналитик часто рекомендует поведенческие техники, а бихевиорист работает с объяснительными фикциями (фактически с механизмами защиты Эго), телесноориентированная терапия, гештальт-терапия, психосинтез и тразактный анализ отталкиваются от психоаналитических подходов работы с бессознательным. Поэтому возникает необходимость конкретизации названий школ и методов, относящих себя к эклектической и интегративной психотерапии.

Комплексное научно-практическое направление холистическая психология и психотерапия (А.Н. Романин, 1986) в свою очередь тоже требуют уточнения, так как термин холистический (от англ, whole - целостный) может наделяться разным смыслом. Надо уточнить, что и с чем вы рассматриваете холистически (целостно), объединяете и связываете.

Холистический подход говорит о недостаточной эффективности изолированного изучения и коррекции индивидуальнобиологических, психологических и социальных проблем, а также изолированного применения отдельных направлений психологии и психотерапии.

Холистический подход учитывает взаимовлияние сфер жизнедеятельности человека: индивидуальной, семейной, профессиональной и различных уровней социальной жизни.

Схематически холистический подход можно представить как матрицу, где в левой вертикальной графе перечислены основные сферы психологических проблем и терапевтического воздействия: проблемы психофизического здоровья, семейные проблемы, профессиональные и социальные проблемы, проблемы творческой самореализации и личностного роста (эти сферы в свою очередь изучаются холистически, т.е. в их взаимодействии и взаимовлиянии). А сверху по горизонтали следует перечисление направлений и методов психологических исследований и психотерапевтического воздействия (которые также рассматриваются в их возможной интегративной взаимосвязи).

Рассмотрим холистическое взаимодействие сфер.

Возьмем, например, такую проблему, как алкоголизм. Мы его обозначим в сфере психофизического здоровья. Но нити от этой точки протянутся в сферу общения и в сферу творческой самореализации. Причем в разных случаях эти влияния будут первичны или вторичны. То есть в каких-то случаях пьянство и алкоголизм будут первопричиной семейных осложнений и творческой самореализации. В других случаях первопричиной алкоголизма будут семейные и профессиональные проблемы. В дальнейшем проблемы в этих сферах будут усугублять друг друга. Эти же взаимосвязи следует использовать в психокоррекции, вытягивая одно через другое.

Работа холистического психотерапевта условно подразделяется на взаимосвязанные блоки: диагностику и воздействие (коррекцию и личностный рост), которые в свою очередь проходят следующие этапы:

  • 1. Первичная вербализация актуальной проблемы самим клиентом (далее уточнение вместе с психотерапевтом).
  • 2. Определение главной проблемной сферы-мишени.
  • 3. Выявление связей с другими сферами (взаимоусугубление и «взаимовытаскивание»).
  • 4. Первичная вербализация самим клиентом причин возникновения проблемы в данной сфере и в других.
  • 6. Мультимодальная диагностика и анализ физических, эмоциональных и умственных нагрузок и состояний.

Рассмотрим подробнее каждый из этих этапов.

  • 1. Первичная вербализация. В большинстве случаев первое изложение клиентом своей проблемы бывает не совсем точным. Однако в отличие от классического психоаналитического подхода мы допускаем, что клиент может оценивать свою проблему со значительной степенью объективности. Чтобы уточнить меру этой объективности мы, просим клиента предпринять несколько попыток все более четкой формулировки его проблемы. Однако в отличие от классического роджерианского подхода мы не только эмпатийно слушаем его, но и можем в случае необходимости задавать уточняющие и стимулирующие его самораскрытие вопросы. Такое уточнение может занять от одной до нескольких сессий.
  • 2. Определение проблемной сферы-мишени. Совместно с клиентом (а точнее, клиентом с помощью психотерапевта) локализуется главная сфера актуальной проблемы: психофизическое здоровье, общение, самореализация (деятельность). Может оказаться, что проблема будет равно выражена в двух или даже во всех трех сферах.
  • 3. Выявление связей с другими сферами. Проблема, обозначенная в терминах одной из перечисленных сфер, обязательно будет оказывать определенное воздействие на другие сферы, а также будет находиться под негативным или позитивным воздействием этих сфер. Эти взаимосвязи уточняются, доводятся до сознания клиента и вербализуются им с помощью терапевта.
  • 4. Первичная вербализация причин возникновения проблемы. Клиент рассказывает о первопричинах актуальной проблемы, выражая свое мнение. Эти высказывания (формулировки) также максимально уточняются. При этом холистически объединяются: гуманистическое слушание (но с возможным уточняющим вмешательством), психоаналитически-когнитивный подход с выяснением степени объективности видения клиентом причин проблемы (но с определенным доверием к его мнению), поведенческий подход (проблема рассматривается как реакция на стимул, который в свою очередь был реакцией на предыдущий стимул, и т.д. до первопричины). Может добавляться экзистенциальный анализ жизненных смыслов и ценностей клиента как возможных прямых или косвенных причин проблемы.
  • 5. Уточнение причин с применением психодинамического, поведенческого, гуманистического, когнитивного, экзистенцио- нального подходов.
  • 6. Мультимодальный подход позволяет наметить пути блокировки негативного взаимовлияния разных сфер жизнедеятельности (психофизического здоровья, общения и самореализации) и возможности позитивного целенаправленного взаимовлияния этих сфер. Намечаются конкретные программы деятельности в каждой сфере и в их холистическом взаимодействии.

Изначально холистический психолог и психотерапевт принимает гуманистическую клиентцентрированную установку, включающую:

  • ? равные партнерские отношения сотрудничества с клиентом;
  • ? веру в ресурсные возможности клиента к самостоятельному решению проблемы;
  • ? умение вселить эту веру в самого клиента;
  • ? эмпатийное слушание;
  • ? умение подвести клиента к самостоятельному решению проблемы.

Холистический подход позволяет сделать некоторые отступления от традиционного гуманистического подхода. В частности, допускает в случае необходимости более активное вмешательство психотерапевта: наводящие вопросы и даже рекомендации, но не авторитарного, а совещательного характера, которые в конечном итоге должны инициировать собственную активность клиента в решении своей проблемы. Допускается положительное подкрепление (поощрение) правильных мыслей и действий клиента (это уже элементы поведенческой терапии).

При идентификации проблемы, уточнении ее места в конкретной сфере (психофизического здоровья, общения или творческой самореализации), при анализе ее первопричины и взаимовлияния с проблемами в других сферах применяется психоаналитическое «благожелательное недоверие», т.е. стремление уточнить и скорректировать правильность видения клиентом своей проблемы, ее истинных причин и взаимосвязей с другими проблемами. Делается попытка выявить и учесть искажающее влияние механизмов психологической защиты Эго.

При этом одновременно применяется бихевиоральный подход, рассматривающий проблему как реакцию на определенный стимул, который в свою очередь оказался реакцией на предыдущий стимул, и т.д. по всей цепочке «стимулов-реакций» до значимой первопричины. Мы подчеркиваем слово «значимой», так как в холистическом походе мы можем позволить себе не идти без необходимости до самых ранних причин, а лишь до того момента, с которого они начали свое активное воздействие на образование актуальной ситуации. Здесь поведенческий подход холистически соединяется с психоаналитическим, так как первопричины причины могут быть неосознанны (искажены механизмами защиты) и будут нуждаться в выводе их на уровень сознания, включая катарсис и инсайт.

Одновременно при диагностике применяется когнитивный и эмоционально-рациональный подходы, т.е. анализ мыслей, убеждений и эмоций клиента на предмет их рациональности, позитивности и саногенности. Когнитивный подход может кооперироваться с экзистенциональным с целью диагностики жизненных смыслов и ценностей.

Психоаналитическое воздействие идет параллельно с психодиагностикой, так как, согласно 3. Фрейду, выяснение и доведение до сознания пациента истинной причины его страданий освобождает его. Не делает абсолютно счастливым (что невозможно), а именно освобождает от невротического самообмана и позволяет обрести душевное здоровье. Однако при холистическом подходе мы имеем право не ограничиваться выяснением причины страданий, а помочь пациенту научиться жить и действовать в реальном мире. Здесь могут быть добавлены упражнения из психосинтеза Р. Ассаджиоли и бихевиоральное научение соответствующим поведенческим техникам.

Психоаналитический подход соединяется с гуманистическим, если вытесненная из сознания причина рассматривается как блокировка или искажение пути личностного роста, и задачей терапевта является устранение этой блокировки и поощрение раскрытия внутренних резервов личности. Однако мы считаем, что такой подход не должен исключать элементов научения поведенческим техникам.

Лазарус считал, что многие успехи психоанализа обязаны поведенческим техникам, которые предлагается осваивать пациентам. Холистический подход позволяет избежать подобных дискуссий, а просто соединить в целостном подходе к пациенту установку на заложенную природой самореализацию с психоаналитическим подходом выяснения истинных причин проблемы и с когнитивно-поведенческим подходом обучения здоровым моделям мышления и поведения.

Трудно рассчитывать, что найдется достаточное количество специалистов, глубоко знающих все основные направления психотерапии. Холистический практический психолог- психотерапевт должен знать именно холистически (в целом) подходы и приемы этих направлений, а в случае необходимости углубления направить клиента к профессионалу соответствующего направления.

Вопросы для самопроверки

  • 1. Какие основные направления существуют в современной психотерапии?
  • 2. Как поэтапно развивалась современная психотерапия?
  • 3. Что такое эклектическая психотерапия?
  • 4. Что общего и что различного между эклектической и интегративной психотерапией?
  • 5. Перечислите причины распространения эклектической и интегративной психотерапии.
  • 6. Что такое холистическая психология и психотерапия?
  • 7. Какие сферы рассматривает холистическая практическая психология?
  • 8. Покажите пример взаимосвязей этих сфер и их негативного и позитивного взаимовлияния.
  • 9. Как холистическая практическая психология и психотерапия объединяются в единое направление?
  • 10. Что принимает и чего не принимает холистическая психотерапия из психоанализа, бихевиоризма, гуманистической и экзистенциальной психотерапии?
  • 11. Как в холистической психотерапии сочетаются психоаналитический, поведенческий, гуманистический и другие подходы?